為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見(jiàn)，下面小編整理了2023年石嘴山大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、石嘴山大病救助政策規(guī)定
石嘴山市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案
為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，不斷完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）和自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》（寧政發(fā)〔2013〕91號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
全面貫徹落實(shí)國(guó)家和自治區(qū)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，加強(qiáng)社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問(wèn)題。
二、工作目標(biāo)
2013年，全市按照市級(jí)統(tǒng)籌模式開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度全覆蓋，最低支付比例不低于50%，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助無(wú)縫銜接。合理確定大病保險(xiǎn)保障水平，使其與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。
三、工作任務(wù)
（一）明確保障內(nèi)容
1.保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為石嘴山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
2.保障范圍。本方案對(duì)2013年7月1日以后出院的患者實(shí)施大病保險(xiǎn)報(bào)銷。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)比例支付，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的范圍按寧政辦發(fā)〔2013〕91號(hào)文件執(zhí)行。
3.保障水平。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)以石嘴山市上一年度農(nóng)村居民年人均純收入和我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸪惺苣芰橐罁�(jù)來(lái)確定。2012年我市農(nóng)村居民年人均純收入是7967元，同時(shí)考慮到我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金承受能力，最終確定2013年城鄉(xiāng)居民大病起付額為6000元。年內(nèi)累計(jì)報(bào)銷一個(gè)保險(xiǎn)期只設(shè)一次起付線。大病保險(xiǎn)支付比例按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定，共分為8個(gè)段（0.6萬(wàn)—2萬(wàn)、2.0001萬(wàn)—5萬(wàn)、5.0001萬(wàn)—10萬(wàn)、10.0001萬(wàn)—20萬(wàn)、20.0001萬(wàn)—30萬(wàn)、30.0001萬(wàn)—40萬(wàn)、40.0001萬(wàn)—50萬(wàn)、50.0001萬(wàn)元以上），上不封頂。根據(jù)分段由低到高設(shè)置了報(bào)銷比例（50%—70%），各段依次為：50%、52%、54%、57%、60%、63%、66%、70%。參保的城鄉(xiāng)居民在一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)住院費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，單次或累計(jì)個(gè)人自負(fù)達(dá)到起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按比例分段支付，實(shí)際支付比例不低于50%。將來(lái)隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報(bào)銷比例，最低限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
對(duì)兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病 、甲亢、唇腭裂等20種重大疾病的患者，在大病保險(xiǎn)規(guī)定的分段支付比例的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高支付比例，具體支付比例是：10萬(wàn)元以下每段分別增加1個(gè)百分點(diǎn)（即51%、53%、55%），10—50萬(wàn)元每段分別增加2個(gè)百分點(diǎn)（即59%、62%、65%、68%），50萬(wàn)元以上報(bào)銷比例增加3個(gè)百分點(diǎn)（即73%）。
4.保障時(shí)限。與承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司合同期限暫定1年，期限自2013年7月1日至6月30日。
（二）確定籌資機(jī)制
1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照低標(biāo)準(zhǔn)起步、重在建立制度的原則，保險(xiǎn)期限內(nèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)人均為24元。今后可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
2.資金來(lái)源。按確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中籌資大病保險(xiǎn)資金。
3.籌資層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)實(shí)行籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平、資金管理、支付范圍、結(jié)算管理和信息化六個(gè)方面的統(tǒng)一，為實(shí)現(xiàn)自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌做準(zhǔn)備。
（三）支付方式的管理
1.支付辦法。單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予大病保險(xiǎn)即時(shí)前端結(jié)算；單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)期內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予審核及結(jié)算。
2.資金撥付。市財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障行政部門將當(dāng)年籌資的大病保險(xiǎn)資金從市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶劃撥至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金支出戶，再由基金支出戶劃撥至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金賬戶。試點(diǎn)期間，大病保險(xiǎn)資金的85%由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專戶劃轉(zhuǎn)，剩余15%作為保證金，經(jīng)考核后再予以撥付。
四、承辦管理
由自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)定工作小組確定的中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司寧夏分公司（以下簡(jiǎn)稱人保財(cái)險(xiǎn)寧夏分公司）承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。
（一）合同管理
1.合同簽訂。市人力資源和社會(huì)保障部門委托市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照招標(biāo)文件與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任義務(wù)，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程。要依據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平和盈利率，對(duì)超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需要配備的承辦和管理力量，明確就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作職責(zé)，明確對(duì)相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核的內(nèi)容和方式，明確對(duì)承辦方的考核指標(biāo)及對(duì)違約情形（包括提前終止或解除保險(xiǎn)合同）的處罰措施等。
2.合同測(cè)算。在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立精算模型，在大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品框架下與政府部門協(xié)商確定大病保險(xiǎn)的保障方案（包括保障對(duì)象、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等）。
3.合同履行。為保證大病保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行，合同期限為1年有效期。履行合同期間，如遇政策性調(diào)整等問(wèn)題，經(jīng)合同雙方協(xié)定可做相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（二）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)
在扣除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本和盈利后，大病保險(xiǎn)資金賬戶當(dāng)年有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。超支的由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，其中超支5%以內(nèi)的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)50%；超支5%—10%的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)70%和30%；超支10%以上的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)承擔(dān)。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專戶管理，�？顚Ｓ茫魏谓M織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
（三）結(jié)算管理
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要以方便參保人員為原則，在費(fèi)用審核和結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。要不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人員提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，及時(shí)足額支付參保人員大病保險(xiǎn)待遇。要切實(shí)加強(qiáng)管理、控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率、縮短結(jié)算周期，及時(shí)支付大病保險(xiǎn)政策待遇。
（四）管理服務(wù)
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人才、技術(shù)和管理優(yōu)勢(shì)，配合市、縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保服務(wù)管理等工作，提高經(jīng)辦能力和效率；配合市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為等。
（五）履約責(zé)任
除法律規(guī)定或者合同另有約定外，合同簽訂后，雙方不得擅自解除合同。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不依合同履行責(zé)任的，招標(biāo)方有權(quán)提前終止合同，同時(shí)提請(qǐng)保監(jiān)部門作出行政處罰。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo)，須提前半年通知招標(biāo)人，并配合招標(biāo)人妥善做好銜接過(guò)渡工作。建立擔(dān)保機(jī)制，明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部對(duì)分支機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的連帶責(zé)任。
（六）信息管理
嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)信息管理，加強(qiáng)參保人員信息安全保護(hù)，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因管理大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以外的其他用途，不得向第三方交換。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)按規(guī)定進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。
五、強(qiáng)化監(jiān)管
（一）加強(qiáng)大病保險(xiǎn)工作的日常監(jiān)管。市、縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門要將大病保險(xiǎn)資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程，確保資金安全；通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)查處違法違約行為，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，及時(shí)建立大病保險(xiǎn)政策調(diào)整影響評(píng)估機(jī)制。財(cái)政部門要切實(shí)加強(qiáng)資金管理。審計(jì)部門要嚴(yán)格相關(guān)審計(jì)，確保資金規(guī)范合理使用。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管。
（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的全面管控。加強(qiáng)監(jiān)督管理，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用發(fā)生。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
（三）加強(qiáng)多方參與的社會(huì)監(jiān)督。建立社會(huì)多方參與的信息公開(kāi)、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等監(jiān)督作用。建立公示制度，將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和大病保險(xiǎn)期收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。
（四）加強(qiáng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的評(píng)估研究。加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)工作的階段性評(píng)估，科學(xué)制定評(píng)估方案與評(píng)估指標(biāo)，全面掌握大病保險(xiǎn)的運(yùn)行情況與實(shí)施效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和分析原因，促進(jìn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行。加強(qiáng)政策研究，積極研究籌資機(jī)制、協(xié)議管理等重大機(jī)制性問(wèn)題。
六、工作要求
（一）提高認(rèn)識(shí)。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要；是推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。市發(fā)改、人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、審計(jì)等有關(guān)部門要高度重視城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，并作為當(dāng)前深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，切實(shí)抓好落實(shí)。
（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。成立由市發(fā)改委、人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、民政局、審計(jì)局等部門組成的石嘴山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立聯(lián)席會(huì)議制度，辦公室設(shè)在市醫(yī)改辦，具體負(fù)責(zé)組織研究制定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策和工作措施。
（三）全力推進(jìn)。按時(shí)間節(jié)點(diǎn)，完成大病保險(xiǎn)合同簽訂工作，完成基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)銜接等工作，落實(shí)大病保險(xiǎn)資金。人保財(cái)險(xiǎn)寧夏分公司完成信息網(wǎng)絡(luò)、人員培訓(xùn)、經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)等工作，做好大病保險(xiǎn)實(shí)施前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。
（四）抓好宣傳。試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要加強(qiáng)對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，使這項(xiàng)政策深入人心，爭(zhēng)取得到廣大群眾和社會(huì)各方面的理解和支持，為開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。
二、石嘴山大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)以石嘴山市上一年度農(nóng)村居民年人均純收入和我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸪惺苣芰橐罁�(jù)來(lái)確定。2012年我市農(nóng)村居民年人均純收入是7967元，同時(shí)考慮到我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金承受能力，最終確定2013年城鄉(xiāng)居民大病起付額為6000元。年內(nèi)累計(jì)報(bào)銷一個(gè)保險(xiǎn)期只設(shè)一次起付線。大病保險(xiǎn)支付比例按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定，共分為8個(gè)段（0.6萬(wàn)—2萬(wàn)、2.0001萬(wàn)—5萬(wàn)、5.0001萬(wàn)—10萬(wàn)、10.0001萬(wàn)—20萬(wàn)、20.0001萬(wàn)—30萬(wàn)、30.0001萬(wàn)—40萬(wàn)、40.0001萬(wàn)—50萬(wàn)、50.0001萬(wàn)元以上），上不封頂。根據(jù)分段由低到高設(shè)置了報(bào)銷比例（50%—70%），各段依次為：50%、52%、54%、57%、60%、63%、66%、70%。參保的城鄉(xiāng)居民在一個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)住院費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，單次或累計(jì)個(gè)人自負(fù)達(dá)到起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按比例分段支付，實(shí)際支付比例不低于50%。將來(lái)隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報(bào)銷比例，最低限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
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