甲方：學生及其監(jiān)護人 乙方：輔導班負責人
學生假期輔導期間，應當遵守輔導班的制度和紀律。根據(jù)相關法律規(guī)定學生應當根據(jù)自身的年齡、認知能力和法律行為能力，避免和消除相應的危害，對自己的行為承擔相應的責任。為了確保學生假期輔導期間的人身安全，明確責任界限，更有效的優(yōu)化輔導班日程安排，根據(jù)教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關規(guī)定，結合輔導班辦班實際，特制定本安全責任書：
一、輔導班、教師、學生和家長實行安全責任制和安全責任追究制;輔導班負責人和工作人員對本輔導班上課期間的學生的安全負責。
二、作為學生法定第一監(jiān)護人的家長應當保證學生上或是下學路途的安全，保證學生參加完輔導班教學課程后及時回家。反之發(fā)生的責任由家長和學生自行負擔輔導班不承擔責任。
三、輔導期間，相關輔導人員會定期提醒學生注意交通安全警示，經(jīng)輔導人員告知后，學生之間因發(fā)生人身損害事件的，輔導班不承擔責任。
四、家長應保證學生在參加輔導班及其上下學途中立刻回家，不會與不認識的陌生人接觸;禁止參加輔導班及上下學回家的中途與他人游玩而不立刻回家。因發(fā)生上述情形，學生發(fā)生意外事故，一切責任由學生及其家長負責。五、學生在參加輔導班及其上下學途中立刻回家，禁止參加輔導班及上下學回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發(fā)生危險的活動。因發(fā)生上述情形造成意外事故的，輔導班不承擔責任。
六、住校學生按時作息，反之與隨意外出者責任自負。
七、學生在參加輔導班及其上下學途中，嚴禁學生玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故輔導班不承擔責任。對于上述情形，輔導班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關部門處理。
八、學生在參加輔導班及其上下學途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，輔導班不負任何責任。
九、在輔導班學習中故意尋釁滋事，與同學打架斗毆一切責任由當事雙方負責。
十、本責任書一式兩份，自雙方簽字至學生輔導培訓課程結束日時終止。
學生及家長簽名： 負責人簽名：
年 月 日 年 月 日
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