甲方：學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人 乙方：輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人
學(xué)生假期輔導(dǎo)期間，應(yīng)當(dāng)遵守輔導(dǎo)班的制度和紀(jì)律。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定學(xué)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的年齡、認(rèn)知能力和法律行為能力，避免和消除相應(yīng)的危害，對(duì)自己的行為承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。為了確保學(xué)生假期輔導(dǎo)期間的人身安全，明確責(zé)任界限，更有效的優(yōu)化輔導(dǎo)班日程安排，根據(jù)教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合輔導(dǎo)班辦班實(shí)際，特制定本安全責(zé)任書(shū)：
一、輔導(dǎo)班、教師、學(xué)生和家長(zhǎng)實(shí)行安全責(zé)任制和安全責(zé)任追究制;輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人和工作人員對(duì)本輔導(dǎo)班上課期間的學(xué)生的安全負(fù)責(zé)。
二、作為學(xué)生法定第一監(jiān)護(hù)人的家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)保證學(xué)生上或是下學(xué)路途的安全，保證學(xué)生參加完輔導(dǎo)班教學(xué)課程后及時(shí)回家。反之發(fā)生的責(zé)任由家長(zhǎng)和學(xué)生自行負(fù)擔(dān)輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
三、輔導(dǎo)期間，相關(guān)輔導(dǎo)人員會(huì)定期提醒學(xué)生注意交通安全警示，經(jīng)輔導(dǎo)人員告知后，學(xué)生之間因發(fā)生人身?yè)p害事件的，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
四、家長(zhǎng)應(yīng)保證學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中立刻回家，不會(huì)與不認(rèn)識(shí)的陌生人接觸;禁止參加輔導(dǎo)班及上下學(xué)回家的中途與他人游玩而不立刻回家。因發(fā)生上述情形，學(xué)生發(fā)生意外事故，一切責(zé)任由學(xué)生及其家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。五、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中立刻回家，禁止參加輔導(dǎo)班及上下學(xué)回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發(fā)生危險(xiǎn)的活動(dòng)。因發(fā)生上述情形造成意外事故的，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
六、住校學(xué)生按時(shí)作息，反之與隨意外出者責(zé)任自負(fù)。
七、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，嚴(yán)禁學(xué)生玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。對(duì)于上述情形，輔導(dǎo)班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關(guān)部門處理。
八、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，輔導(dǎo)班不負(fù)任何責(zé)任。
九、在輔導(dǎo)班學(xué)習(xí)中故意尋釁滋事，與同學(xué)打架斗毆一切責(zé)任由當(dāng)事雙方負(fù)責(zé)。
十、本責(zé)任書(shū)一式兩份，自雙方簽字至學(xué)生輔導(dǎo)培訓(xùn)課程結(jié)束日時(shí)終止。
學(xué)生及家長(zhǎng)簽名： 負(fù)責(zé)人簽名：
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