XXX勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)：
你委受理 等 人與 (單位)的勞動(dòng)人事爭議案件，依照法律規(guī)定，現(xiàn)推舉下列人員為代表人：
| 姓 名 | 身份證號(hào) | 通訊地址 | 聯(lián)系電話 | 備注 |
代表人(簽名加蓋指模)：
代表人權(quán)限：
二○ 年 月 日
《集體爭議案件推舉代表人申請書》說明
一、文書依據(jù)
《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》
第七條 發(fā)生勞動(dòng)爭議的勞動(dòng)者一方在十人以上并有共同請求的，可以推舉代表參加調(diào)解、仲裁或者訴訟活動(dòng)。
《勞動(dòng)人事爭議仲裁辦案規(guī)則》
第六條 發(fā)生爭議的勞動(dòng)者一方在十人以上，并有共同請求的，勞動(dòng)者可以推舉三至五名代表人參加仲裁活動(dòng)。
第七條 代表人參加仲裁的行為對(duì)其所代表的當(dāng)事人發(fā)生效力，但代表人變更、放棄仲裁請求或者承認(rèn)對(duì)方當(dāng)事人的仲裁請求，進(jìn)行和解，必須經(jīng)被代表的當(dāng)事人同意。
二、文書使用范圍及解決的問題
本文書為發(fā)生爭議的勞動(dòng)者一方在十人以上，并有共同請求的，推舉代表參加調(diào)解、仲裁活動(dòng)時(shí)填寫的格式文書。
三、文書填寫要求及注意事項(xiàng)
1.推舉的代表人應(yīng)為三至五名。在申請書中寫明各位代表人的基本情況，包括姓名、性別、出生年月、通訊地址、聯(lián)系電話等。
2.所有參與并同意推舉代表人的勞動(dòng)者當(dāng)事人均應(yīng)在本申請書上簽名(加蓋指模)。被推舉的代表人應(yīng)當(dāng)在本申請書上簽名(加蓋指模)。
3.本申請書一式二份，一份交仲裁委員會(huì)，一份由當(dāng)事人自己留存。
4.代表人如增加、放棄仲裁請求，承認(rèn)對(duì)方的主張，同意和解，進(jìn)行調(diào)解需征求申請人同意，在推舉代表人申請書上予以載明。
