加強醫(yī)療質(zhì)量管理,規(guī)范醫(yī)療服務行為,保障醫(yī)療安全。下面是思而學教育網(wǎng)小編整理的2017衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案,歡迎大家閱讀!
【2017衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案】
醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程,不是簡單的用一種方法能夠解決的,而是要求各職能科監(jiān)督指導工作到位,考核辦法確實按照要求執(zhí)行,才能真正達到醫(yī)院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進、提高的新局面,同時要醫(yī)院的每個人明白:質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子,只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手,肩并肩,為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。為切實加強內(nèi)涵建設,提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平,確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,特制定本方案。
一、指導思想
為實現(xiàn)“推進健康中國建設”的新目標,圍繞“中醫(yī)立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路,以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為動力,以內(nèi)涵建設,以“學科建設暨服務質(zhì)量提升年”活動為抓手,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設,不斷優(yōu)化和提升服務能力,努力建設一支醫(yī)德好、技術(shù)精、服務優(yōu)的醫(yī)療隊伍。通過創(chuàng)建與達標活動,全面提高醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平和服務水平,實現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。
二、目標任務
“十三五”期內(nèi),按照國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》(以下簡稱〈實施細則〉),通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程,實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化,全面促進醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進,全面達到國家三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準。
三、組織保障
(一)創(chuàng)建組織:創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓,醫(yī)院職能部門及各科室各司其責的工作責任制。
職責:負責收集各科室在創(chuàng)建工作中遇到的問題和困難,及時向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng)建工作信息和資料準備情況,并以書面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨床醫(yī)技科室和職能部門的創(chuàng)建資料是否完整,指導完善創(chuàng)建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng)建工作進展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關資料。
(二)創(chuàng)建實施:全院各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案、各階段工作安排和要求,及時進行布置、落實;加大督促指導、檢查考核力度,做好創(chuàng)建任務分解以及創(chuàng)建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實:全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下,成立創(chuàng)建工作小組,在科主任和護士長的具體負責下,責任到人,有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。
(四)表率作用:醫(yī)院黨群團組織要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用,凝心聚力,群策群力,為創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院作出應有的貢獻。
四、工作步驟
(一)宣傳發(fā)動階段(2017年1月-3月)
1、醫(yī)院召開全院動員大會,統(tǒng)一思想認識,布置實施方案、各階段工作安排和工作要求,調(diào)動全院職工積極性、步調(diào)一致,上下齊心,通力合作,扎扎實實地做好各項前期準備工作,使全院干部職工深刻認識到,創(chuàng)三級中醫(yī)醫(yī)院關系著醫(yī)院的前途和命運,進一步增強緊迫感、責任感和使命感,形成人人參與創(chuàng)建的濃厚氛圍,以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。
2、將“學科建設暨服務質(zhì)量提升年”活動與創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院緊密結(jié)合,全院各科室按照醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求,結(jié)合科室實際情況,制定創(chuàng)建工作計劃與落實措施,召開條口、部門、科室會議,組織學習《實施細則》及醫(yī)院實施方案,做好層層宣傳發(fā)動,進一步提高認識,增強信心。
3、宣傳科要根據(jù)階段性的創(chuàng)建工作重點,多形式廣泛宣傳,積極營造創(chuàng)建氛圍。
4、對照《實施細則》和核心指標,對目標任務和分值進行細化、分解,并落實到分管院長和責任科室、責任人。
5、創(chuàng)建工作領導小組、工作小組、辦公室和全院各科室,要結(jié)合醫(yī)院階段性工作和具體情況,及時召開各類專題會議,適時研究、分析,制定工作策略。
6、各科室從現(xiàn)在開始應注意收集創(chuàng)建工作軟件資料,逐步完善創(chuàng)建臺帳。
(二)學習準備階段(2017年4月-8月)
1、重點組織全院干部、職工認真學習,深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個要素,按照要求,逐條落實,做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。
2、參觀學習,選擇近兩年新申報成功的三級中醫(yī)醫(yī)院參觀取經(jīng),學習好的做法和工作經(jīng)驗,加深對評審標準的進一步理解。
3、邀請上級醫(yī)院專家進行醫(yī)院分級管理相關知識培訓,指導我院的創(chuàng)建工作。
4、創(chuàng)建辦公室制定具體可操作的創(chuàng)建計劃和工作日程表,并按進度逐項實施。
5、編輯《科室(病區(qū))主任管理手冊》,按要求認真填寫。編輯創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院職工《應知應會》手冊,組織人人學習。拓展“學科建設暨服務質(zhì)量提升年”活動工作內(nèi)涵,按時間節(jié)點完成工作計劃。
6、責任領導或責任人組織科室人員學習《實施細則》和核心指標內(nèi)容、醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案,梳理創(chuàng)建工作思路。結(jié)合科室管理職能,逐條比對,找出差距,落實措施,做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。
7、院主要領導與各部門、各科室負責人簽訂《目標責任書》,布置實施創(chuàng)建方案中各階段工作安排和工作要求,調(diào)動全院每一個職工的積極性,步調(diào)一致,上下齊心,通力合作,扎扎實實地做好工作。
(三)查找問題階段(2017年9月-12月)
1、責任領導和責任人要結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局的相關標準和要求,以及“二甲”復審時專家組提出的意見和建議,逐條比對,找出差距,研究和解決難點問題,把本科室、本專業(yè)要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目,要有專人負責,限期整改。需要院部解決的問題或項目,要列出問題清單及解決建議和意見,由分管的職能部門匯總,報創(chuàng)建辦公室。
2、責任領導或責任人對照《實施細則》和核心指標,認真梳理創(chuàng)建工作中存在的問題和困難,并形成書面報告。
3、創(chuàng)建領導小組、工作小組和創(chuàng)建辦召開會議,了解創(chuàng)建工作情況,以及需要醫(yī)院幫助和支持的工作。
4、創(chuàng)建辦公室負責督查、協(xié)調(diào)各科室創(chuàng)建工作的落實情況,收集需要由醫(yī)院幫助解決的困難及問題,反饋整體工作進展情況,做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準和“學科建設暨服務質(zhì)量提升年”工作,開展自查,
6、創(chuàng)建領導小組根據(jù)自評結(jié)果、醫(yī)院階段性工作及具體情況,適時召開會議,研究分析,解決存在的問題,制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(2017年1月-6月)
主要工作內(nèi)容:逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行創(chuàng)建工作應知應會考試考核。
1、主要任務
(1)對照《實施細則》和核心指標要求,初步完成各項創(chuàng)建工作任務。
(2)創(chuàng)建工作組了解評審的具體內(nèi)容及要求,對照標準找準存在差距,并提出切實可行的整改舉措。結(jié)合醫(yī)院的具體情況,抓好每月工作重點和檢查考核。
(3)全院各科室要加強培訓學習,使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準,并自覺按照規(guī)范嚴格執(zhí)行。
(4)各職能部門按照職能,做到每月有重點,每月有檢查,每月有改進,并在做好本部門達標工作的基礎上,還要負責分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達標工作,加強指導和支持,幫助解決實際困難,力爭每一個項目達標不失分、少失分。
2、具體措施
(1)全面建設富含中醫(yī)藥文化特色的中醫(yī)醫(yī)院文化,構(gòu)建積極向上的文化氛圍。統(tǒng)一全院干部職工的思想,秉持“弘揚中醫(yī)藥文化,為百姓健康服務”的辦院宗旨,倡導“傳承、創(chuàng)新、厚德、濟世”的中醫(yī)醫(yī)院院訓,打造“精、誠、仁、和”的中醫(yī)醫(yī)院精神,提振精氣神,凝聚正能量。立足崗位,從我做起,以實際行動完成創(chuàng)建工作的各項目標任務。
(2)實施規(guī)范管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行,醫(yī)療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理,醫(yī)院感染控制、輸血及醫(yī)療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄,努力提高內(nèi)涵質(zhì)量。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī),認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫(yī)院工作制度》。
(3)完善醫(yī)院三級質(zhì)量控制組織機構(gòu)并認真履行職責。各級質(zhì)控組織要充分履職,認真開展質(zhì)控活動,質(zhì)量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程,尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進近程;充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設備、藥事、醫(yī)院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用,明確分工,落實職能,協(xié)助科主任把好質(zhì)量關,確保內(nèi)涵質(zhì)量達到標準。
(4)加強細節(jié)管理,強化零缺陷意識,全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L,加強細節(jié)管理,強化人人從我做起,從細節(jié)做起,做細、做實、做嚴各項工作。加強基礎醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理,要把缺陷管理作為最基礎的管理手段,逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段,以整改缺陷為目標,持續(xù)提升院科二級管理水平。
(5)強化中醫(yī)藥特色內(nèi)涵,統(tǒng)籌協(xié)調(diào),推進學科建設。中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長期戰(zhàn)略,各科室各學科要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機,圍繞《實施細則》和核心指標,對照自身實際情況進行測評,提出本科室本學科的規(guī)劃、發(fā)展中醫(yī)藥特色的規(guī)劃、深化內(nèi)涵建設的規(guī)劃,并落到實處。以加快推進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高,促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。
(6)強化培訓,提高整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、?漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習,切實抓好行風整治和民主評議工作,強化全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī),依法行醫(yī),規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識和能力。
(7)開展優(yōu)質(zhì)服務和誠信、志愿等服務,提高服務水平。全院干部職工要以創(chuàng)建三級中醫(yī)醫(yī)院為契機,進一步轉(zhuǎn)變思想觀念,堅持以病人為中心,努力改善服務方式,重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題,落實措施、持續(xù)改進,努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫(yī)療服務。
(8)加強財務管理,改善基礎保障設施。認真落實三級中醫(yī)醫(yī)院財務管理和信息管理的要求;進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造,完善后勤服務社會化管理,著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實施細則》和核心指標,把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析,逐條落實。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。
(2)全院各科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度,按照分級管理要求,實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄,提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈,保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務,行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務。
(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責,認真開展質(zhì)量管理活動,質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程,尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。
(4)強化“三基三嚴”培訓,加強繼續(xù)教育培訓,衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核及徒手心肺復蘇要人人達標。
(五)督導檢查階段(2017年7月-12月)
分成五個組對創(chuàng)建工作進行全面督導檢查。分組情況如下:
1、內(nèi)科系統(tǒng)考評組:佘德軍同志任組長,李健同志任副組長。負責內(nèi)科系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統(tǒng)考評組:秦峰同志任組長,宋揚同志任副組長。負責外科系統(tǒng)創(chuàng)建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫(yī)技考評組:徐小平同志任組長,吳德平同志任副組長。負責醫(yī)技、藥械系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護理系統(tǒng)考評組:王維翠同志任組長,張順鳳同志任副組長。負責護理系統(tǒng)創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組:吳紹欽同志任組長,周曉霞同志任副組長。負責行政職能部門創(chuàng)建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創(chuàng)建工作小組和辦公室匯總督導工作報告,并向領導小組匯報。
7、召開創(chuàng)建工作匯報會。創(chuàng)建領導小組、工作小組和辦公室召開會議,聽取5個考評小組的考評結(jié)果匯報,研究分析創(chuàng)建工作階段性開展情況,提出下一階段工作計劃和措施。