廣東省新農(nóng)合報(bào)銷比例范圍新規(guī),廣東省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及

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 2016-2017年廣東省新農(nóng)合政策:

1.廣東大病醫(yī)保保障對(duì)象

主要為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。廣東省珠海、佛山、惠州、汕尾、潮州等積極探索建立起覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度,同步提升參保職工和城鄉(xiāng)居民的保障水平。

2.大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷

大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“二次報(bào)銷”的制度。參保人不需要另行繳費(fèi),參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保即可直接享受大病保險(xiǎn)待遇。

3.享受大病醫(yī)保條件

①?gòu)V東省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)平均約為1.5萬(wàn)元。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上與上一年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當(dāng),且不高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。

②參保人患大病符合規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后,就納入大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷”范圍,與基本醫(yī)保一并實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算。

報(bào)銷范圍及流程

(一)門診報(bào)銷:

(1)普通門診。村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷比例50%,每人每年報(bào)銷封頂80元。達(dá)到封頂線后可使用家庭其他成員報(bào)銷資格。

(2)門診觀察。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷封頂線每人每日30元,累計(jì)每人每年1000元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診觀察費(fèi)用不列入共享范圍。

(3)門診大病。參合農(nóng)民患有門診大病,經(jīng)個(gè)人提出申請(qǐng)、縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定,并在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,無(wú)起付線,報(bào)銷比例50%。肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)、股骨頭壞死、合并并發(fā)癥的高血壓、糖尿病、肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官或組織移植抗排異治療、白血病、重性精神疾病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、先天性甲狀腺功能低下患者每人每年報(bào)銷封頂線1萬(wàn)元;惡性腫瘤、尿毒癥、血友病患者每人每年報(bào)銷封頂線3萬(wàn)元。

(二)住院補(bǔ)償政策

(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)(一級(jí))住院報(bào)銷起付線200元,報(bào)銷比例85%。

(2)縣級(jí)(二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷起付線500元,報(bào)銷比例70%。

(3)市級(jí)(三級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷起付線700元,報(bào)銷比例55%。

(4)省級(jí)(三級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷起付線1000元,報(bào)銷比例50%。

(5)經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診備案,并在縣域外除市級(jí)、省級(jí)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,統(tǒng)一報(bào)銷起付線1000元,報(bào)銷比例40%,保底報(bào)銷比例20%。

(6)基本藥物目錄內(nèi)藥品、中藥飲片及中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物非手術(shù)療法補(bǔ)償比例在原報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高10%。德州市市級(jí)、縣級(jí)中醫(yī)院、婦幼保健院起付線降低200元,補(bǔ)償比例在原報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高5%。

(7)兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等20種重大疾病在市、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用新農(nóng)合報(bào)銷比例70%。

(8)自身原因?qū)е碌囊馔鈧,除《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目目錄》規(guī)定不予報(bào)銷的情形項(xiàng)目外,統(tǒng)一住院報(bào)銷起付線1000元,報(bào)銷比例執(zhí)行分段原則,參合人員在16周歲(含16周歲)至60周歲之間的,報(bào)銷比例20%;低于16周歲、高于60周歲(含60周歲)的,報(bào)銷比例30%。

(9)參合孕產(chǎn)婦住院自然分娩、剖宮產(chǎn)統(tǒng)一實(shí)行定額補(bǔ)償,自然分娩補(bǔ)償500元,剖宮產(chǎn)補(bǔ)償1000元。

(10)參合人員在同一參合周期、同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的,首次扣除起付線,再次住院起扣除起付線的50%。

參合農(nóng)民每人每年門診、住院累計(jì)報(bào)銷封頂線20萬(wàn)元。

大病醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷”比例不低于50%,并可按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高的支付比例越高。2013年,全省大病保險(xiǎn)的封頂線平均約為18萬(wàn)元,加上基本醫(yī)療保險(xiǎn),年度最高支付限額達(dá)43萬(wàn)元。

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關(guān)于印發(fā)《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報(bào)銷工作指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知

粵衛(wèi)辦〔2008〕101號(hào)各市、縣(區(qū))衛(wèi)生局:

為擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面,規(guī)范特殊門診補(bǔ)償報(bào)銷工作,現(xiàn)將《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報(bào)銷工作指導(dǎo)意見(jiàn)》印發(fā)給你們,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

廣東省衛(wèi)生廳辦公室二○○八年十二月二十三日廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報(bào)銷工作指導(dǎo)意見(jiàn)為了進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度,建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制,擴(kuò)大新農(nóng)合的受益面,滿足參合人員特殊慢性病門診治療的需求,規(guī)范補(bǔ)償范圍和工作程序,根據(jù)《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》,從2009年起,統(tǒng)一將特殊種類慢性病門診(以下簡(jiǎn)稱特殊病種門診)大額費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷范圍。現(xiàn)就特殊病種門診補(bǔ)償工作提出如下指導(dǎo)意見(jiàn)。

一、基本原則新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括住院費(fèi)用補(bǔ)償和特殊病種門診費(fèi)用補(bǔ)償。特殊種類慢性病是指診斷明確,治療周期長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用高的疾病,具有危害性大的特點(diǎn)。對(duì)特殊病種門診補(bǔ)償,應(yīng)遵循嚴(yán)格界定、定性準(zhǔn)確、病種限制、費(fèi)用控制、補(bǔ)償有效、程序規(guī)范、循序漸進(jìn)的原則。經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定,參合人員在門診治療的特殊病種費(fèi)用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。

二、納入新農(nóng)合門診補(bǔ)償范圍的特殊病種(一)高血壓病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全I(xiàn)I級(jí)以上;(四)肝硬化(失代償期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活動(dòng)期);(六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性腎功能不全(尿毒癥期);(八)器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療);(九)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;(十)糖尿病;(十一)惡性腫瘤;(十二)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);(十三)再生障礙性貧血;(十四)血友病;(十五)中風(fēng)后遺癥;(十六)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(十七)精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實(shí)際,增加本地新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊病種。

三、特殊病種診斷及治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(一)參合人員居住縣(市、區(qū))范圍內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(二)與本縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診關(guān)系的地級(jí)市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(三)省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)確診的特殊病種患者,可在居住地縣(市、區(qū))內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)繼續(xù)治療;在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的特殊病種患者,必須由縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診,或經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面同意,否則,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

四、特殊病種門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)(一)補(bǔ)償比例及限額。1.起付線。單一特殊病種門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)1000元。重性精神疾病門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)300元。2.補(bǔ)償比例。起付線以上費(fèi)用按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的30%補(bǔ)償報(bào)銷。重性精神疾病的補(bǔ)償比例可適當(dāng)提高。計(jì)算公式:(特殊病種門診總費(fèi)用-自費(fèi)部分-起付線)×補(bǔ)償比例=應(yīng)補(bǔ)償金額參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的,起付線仍按1000元計(jì)算。3.補(bǔ)償限額。單一特殊病種門診費(fèi)用年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為3000元;參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的,年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為5000元。病患者既住院又進(jìn)行門診治療的,住院費(fèi)用補(bǔ)償和門診費(fèi)用補(bǔ)償總額年累計(jì)限額為當(dāng)年住院最高補(bǔ)償限額。在扣除自費(fèi)項(xiàng)目和起付線后,補(bǔ)償額低于200元的,按200元支付。各地可參照上述標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)本地新農(nóng)合資金情況,對(duì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行調(diào)整。(二)特殊病種的用藥和診治范圍。新農(nóng)合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符,同時(shí)符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定,規(guī)定以外的費(fèi)用不予支付,非特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷,應(yīng)從費(fèi)用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴(yán)格按慢性病門診診療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行(不能超出一個(gè)月)。

五、參合人員特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)(一)申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)臈l件。凡患有新農(nóng)合規(guī)定特殊病種的參合人員,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診,病史超過(guò)2個(gè)月以上,年度累計(jì)治療費(fèi)用超過(guò)1000元以上的,可提出特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)。(二)申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間和地點(diǎn)。特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)通常每年辦理一次,費(fèi)用較大的,可以每季度辦理一次,申請(qǐng)時(shí)間由參合人員選擇。參合農(nóng)民特殊病種門診費(fèi)用及其憑證在當(dāng)年內(nèi)報(bào)銷有效,不跨年度辦理,特殊情況,可順延一個(gè)月。申請(qǐng)人年內(nèi)在本縣同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,經(jīng)審定具備特殊病種補(bǔ)償資格的,可以直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),辦理補(bǔ)償;在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,或在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,到鎮(zhèn)或縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),經(jīng)審核認(rèn)定后,辦理補(bǔ)償。申請(qǐng)?zhí)厥忾T診補(bǔ)償須填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)表》。(三)申請(qǐng)人需提交的資料。辦理特殊病種門診補(bǔ)償需提交的資料包括:1.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)表》;2.門診收費(fèi)票據(jù);3.相關(guān)病種診斷證明、門診費(fèi)用清單、檢查報(bào)告單、病歷資料;4.個(gè)人資料,包括:合作醫(yī)療證或參合收費(fèi)票據(jù)、身份證或戶口簿。

六、特殊病種門診補(bǔ)償?shù)膶徍苏J(rèn)定縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人提出的申請(qǐng)進(jìn)行資格鑒定。受理申請(qǐng)的鎮(zhèn)級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或即時(shí)補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)先審核申請(qǐng)人是否具備新農(nóng)合特殊病種門診補(bǔ)償資格,對(duì)未經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)的,應(yīng)提交縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定,在未鑒定確認(rèn)之前,不得辦理補(bǔ)償報(bào)銷。

縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種鑒定小組,定期對(duì)個(gè)人申報(bào)的資料進(jìn)行審核,對(duì)慢性病患者進(jìn)行分類鑒定和確認(rèn),并根據(jù)鑒定結(jié)果予以公示,無(wú)異議后,建立個(gè)人檔案。鑒定小組可由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽調(diào)人員組成,也可委托縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理鑒定。受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種診斷專家小組,并指定專人辦理申請(qǐng)手續(xù)。出具診斷鑒定證明應(yīng)由兩名中級(jí)以上職稱臨床醫(yī)師在申請(qǐng)表上同時(shí)簽名確認(rèn),經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核,并加蓋公章。

對(duì)于通過(guò)鑒定,確定為特殊病種門診的患者,其治療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍,由受理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)程序辦理補(bǔ)償報(bào)銷。對(duì)于未能通過(guò)鑒定的,由鑒定小組在申請(qǐng)人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)表》上注明原因,由縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還申請(qǐng)人,或通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還申請(qǐng)人。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑特殊病種門診補(bǔ)償資格認(rèn)定書、門診收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單、門診病歷、個(gè)人資料(合作醫(yī)療證或參合收費(fèi)票據(jù)、身份證或戶口簿)為當(dāng)事人辦理特殊病種門診補(bǔ)償,并將特殊病種門診補(bǔ)償資格認(rèn)定書復(fù)印件、門診收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單、個(gè)人資料復(fù)印件作為報(bào)銷原始憑證入帳。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理特殊病種補(bǔ)償要單獨(dú)進(jìn)行造冊(cè)登記。對(duì)實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),縣級(jí)衛(wèi)生行政部門與其簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》中,要對(duì)特殊門診補(bǔ)償作具體規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有違規(guī)行為,由縣衛(wèi)生行政主管部門按相關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理。

特殊病種門診補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算與住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算方式相同。各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)特殊病種門診補(bǔ)償工作的管理,強(qiáng)化制度落實(shí),嚴(yán)格審核參合病人資格和相關(guān)資料。參合人員如有造假行為,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任追回已支付的費(fèi)用。各縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理部門應(yīng)根據(jù)本意見(jiàn)制定具體實(shí)施細(xì)則,省衛(wèi)生廳將會(huì)根據(jù)實(shí)施情況適當(dāng)調(diào)整有關(guān)規(guī)定和內(nèi)容。

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