XXX勞動人事爭議仲裁委員會:
你委受理 與我(單位)的勞動人事爭議一案,依照法律規(guī)定,特委托下列人員為我(單位)的代理人:
(1)姓名: 性別: 民族:
出生年月: 工作單位:
職務: 電話:
與委托人關系:
(2)姓名: 性別: 民族:
出生年月: 工作單位:
職務: 電話:
與委托人關系:
委托事項和權(quán)限為下列第 項:
一、一般代理(代為參加仲裁,代簽仲裁文書)。
二、特別授權(quán)代理(代為參加仲裁,代為承認、放棄、變更、增加仲裁請求,進行和解、調(diào)解,提起反申請,代簽法律文書、代為提起訴訟等)。
三、代理權(quán)限為:
委托人: (簽章)
受委托人: (簽章)
月 日
附注:1.本委托書一式兩份,一份提交給勞動人事爭議仲裁委員會,一份交受委托人。
2.委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求,進行調(diào)解、和解,提起訴訟,必須有委托人的特別授權(quán)。