第一：關(guān)于兩種保險的區(qū)別和報銷政策
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險屬于職工醫(yī)療保險的一種，與職工醫(yī)療保險享受的統(tǒng)籌待遇是一樣的。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在報銷醫(yī)療費(fèi)用時藥品目錄、診療目錄、床位設(shè)施目錄范圍是一樣的，但報銷的比例是不一樣的。
一、職工住院報銷政策
1、醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)(第一次)，按不同規(guī)模的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定：其中市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、葛洲壩中心醫(yī)院中心院區(qū)及三峽院區(qū)等執(zhí)行800元;市二醫(yī)院(腫瘤醫(yī)院)、仁和醫(yī)院、市中醫(yī)院等執(zhí)行650元;市三醫(yī)院、市婦幼保健院、壩區(qū)急救中心、長航醫(yī)院、夷陵醫(yī)院等執(zhí)行500元的標(biāo)準(zhǔn);市五醫(yī)院、桃花嶺醫(yī)院、優(yōu)撫醫(yī)院、惠民醫(yī)院、市衛(wèi)校附院、市結(jié)核病防治所、城區(qū)血吸蟲病防治所、伍家衛(wèi)生院、窯灣衛(wèi)生院、市中心醫(yī)院點(diǎn)軍分院、怡康醫(yī)院、東方女子醫(yī)院、陽明眼科醫(yī)院、風(fēng)濕病�？漆t(yī)院、16化建職工醫(yī)院、22公司職工醫(yī)院、葛洲壩中心醫(yī)院西壩院區(qū)、710職工醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、中南醫(yī)院、博愛醫(yī)院、長江醫(yī)院等執(zhí)行300元的標(biāo)準(zhǔn)。
若在同一年度內(nèi)，住院兩次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)從第2次開始按所住醫(yī)院第一次標(biāo)準(zhǔn)逐次減半，從第4次開始不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。
2、享受醫(yī)療保險待遇的人員，在住院治療中需采用在社會統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療方式進(jìn)行檢查、治療或使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”所列藥品的，所需費(fèi)用應(yīng)單項(xiàng)核算，由個人負(fù)擔(dān)20%至30%后，其余部分方可由社會統(tǒng)籌基金支付。診療項(xiàng)目單項(xiàng)費(fèi)用在300元(含300元)以下個人負(fù)擔(dān)20%，單項(xiàng)費(fèi)用在300元以上的個人負(fù)擔(dān)30%。乙類藥品制劑最小規(guī)格單價在100元(含100元)以上個人負(fù)擔(dān)30%，其他藥品個人負(fù)擔(dān)20%。
3、基本統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上， 最高限額以下的住院費(fèi)用(不含單項(xiàng)核算費(fèi)用)，個人按一定比例分段累加負(fù)擔(dān)：在職人員0-3000元個人負(fù)擔(dān)15%，3000-5000元個人負(fù)擔(dān)12%，3000-10000個人負(fù)擔(dān)10%，10000以上個人負(fù)擔(dān)8%;退休人員0-3000元個人負(fù)擔(dān)12%，3000-5000元個人負(fù)擔(dān)10%，3000-10000個人負(fù)擔(dān)8%，10000以上個人負(fù)擔(dān)5%。其中享受醫(yī)療保險待遇的人員實(shí)際床位費(fèi)低于醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)列入醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍;高于醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，列入醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍，超出部分由個人自付。(三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院床位費(fèi)醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)分別為25、20、15元)。
4、一個結(jié)算年度基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額為4倍社會平均工資(2011年度目前為90680元)，超過最高支付限額以上的符合醫(yī)保政策的費(fèi)用由大額醫(yī)療保險支付90%，最高支付限額30萬元。
二、居民住院報銷政策
(一)在當(dāng)?shù)鼗菝襻t(yī)院(含惠民窗口，下同)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付80%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付70%。其中，無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)人的參保居民在上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);低保對象在惠民醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠后，醫(yī)療保險基金再按上述規(guī)定的比例支付，減免和報銷之和不得低于80%。
(二)在當(dāng)?shù)囟壖跋鄳?yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為150元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付70%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付60%。
(三)在當(dāng)?shù)厝壖跋鄳?yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同一保險年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為250元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的甲類藥品、一般診療項(xiàng)目、一般服務(wù)項(xiàng)目、一般設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付60%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目、特殊服務(wù)項(xiàng)目、特殊設(shè)施費(fèi)用由醫(yī)療保險基金支付50%。
目前，每一個保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金累計支付的最高限額為80000元。
上述答復(fù)不知您是否滿意，如有疑問，請致電市醫(yī)保處醫(yī)療審核科，聯(lián)系電話：6753586，聯(lián)系人：王剛。
第二、關(guān)于兩種保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險
參保方式 :社區(qū)居民在居住地所屬的社區(qū)參保，在校學(xué)生在學(xué)校參保。參保需持照片(1寸彩色)、身份證(復(fù)印件)、戶口等相關(guān)資料。
繳費(fèi)金額：居民醫(yī)保成年人180元/年，未成年人和在校學(xué)生30元/年，困難老人50元/年，低保、重殘人員不繳費(fèi)。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險
目前，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有兩種繳費(fèi)比例，即：按上年度職工平均工資的9%或4.8%，兩種繳費(fèi)比例的區(qū)別是：按9%的比例繳費(fèi)可劃分個人賬戶，按4.8%的比例繳費(fèi)不劃分個人賬戶，兩種繳費(fèi)比例享受的住院待遇是一樣的。
今年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：
月繳費(fèi)基數(shù) 繳費(fèi)比例 月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1889 9% 170.01 2040.12
4.8%(一經(jīng)選定，至法定退休年齡不得更改) 90.67 1088.04
上述答復(fù)不知您是否滿意，如還有疑問，請致電宜昌市社會保險基金征收稽查處靈活就業(yè)人員管理科，聯(lián)系人：李艷，聯(lián)系電話：6755132 6756862。
