近日，市醫(yī)保局等五部門(mén)印發(fā)了《遼陽(yáng)市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作方案》及配套政策，從2020年7月1日開(kāi)始，我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”)合并工作正式實(shí)施。具體政策解讀如下:
一、總體要求
遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施。全面實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，用人單位城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)必須同時(shí)繳納，不允許只繳納其中一種。
二、參保人員有哪些？
涵蓋國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)等用人單位參加職工醫(yī)保的在職職工，包括公益性崗位安置和“三支一扶”人員。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員暫不納入兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施范圍。
三、參保人員和用人單位如何繳費(fèi)？生育保險(xiǎn)待遇有哪些？
1.繳費(fèi)規(guī)定:參保職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)用,由用人單位按要求繳納。繳費(fèi)基數(shù)統(tǒng)一按照現(xiàn)行職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)作為合并實(shí)施后的繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)費(fèi)率為用人單位按照現(xiàn)行職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率之和作為參保繳費(fèi)費(fèi)率，其中:企業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%(職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率7%、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率0.5%)；原繳納公務(wù)員補(bǔ)助的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為7.3%(職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率7%、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率0.3%)。
2.生育保險(xiǎn)待遇:由生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和生育津貼兩部分組成。繳費(fèi)費(fèi)率為7.5%的企業(yè)單位參保人員，享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和生育津貼待遇；繳費(fèi)費(fèi)率為7.3%的原繳納公務(wù)員補(bǔ)助的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位參保人員僅享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇，不享受生育津貼待遇。
四、生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇有哪些，如何報(bào)銷(xiāo)？
職工從參保次月起享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。生育醫(yī)療費(fèi)用包括符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的住院分娩、產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育三部分，生育醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金個(gè)人年度最高支付限額累計(jì)，不納入超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
1.住院分娩（含妊娠28周及以上住院引產(chǎn)）。參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩起付線、報(bào)銷(xiāo)比例按職工醫(yī)保普通住院執(zhí)行，出院后實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算政策。
2.產(chǎn)前檢查。參保人員住院分娩給予產(chǎn)前檢查一次性補(bǔ)貼200元，結(jié)算住院分娩費(fèi)用時(shí)其產(chǎn)前檢查一次性補(bǔ)貼由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付結(jié)算。
3.計(jì)劃生育。參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的計(jì)劃生育費(fèi)用實(shí)行限額內(nèi)據(jù)實(shí)支付，最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為：放置宮內(nèi)節(jié)育器300元；取出宮內(nèi)節(jié)育器500元；懷孕未滿(mǎn)16周流產(chǎn)的600元；懷孕16周及以上至28周以下流產(chǎn)的1200元；雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)1100元、雙側(cè)輸精管結(jié)扎術(shù)900元；雙側(cè)輸卵管復(fù)通術(shù)2700元、輸精管復(fù)通術(shù)2300元。上述費(fèi)用由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
五、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何確定?
具有審批主管部門(mén)核發(fā)的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》且具有產(chǎn)科服務(wù)資格的職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
六、異地就醫(yī)人員生育保險(xiǎn)待遇如何報(bào)銷(xiāo)?
已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行異地就醫(yī)直接結(jié)算，產(chǎn)前檢查一次性補(bǔ)貼等無(wú)法直接結(jié)算的費(fèi)用由參保人員提供相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。 未辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在遼陽(yáng)市域外發(fā)生的計(jì)劃生育和產(chǎn)前檢查一次性補(bǔ)貼費(fèi)用不予支付，在遼陽(yáng)市域外職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用起付線2000元、起付線以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例20%，同時(shí)不享受公務(wù)員補(bǔ)助待遇。
七、參保職工未就業(yè)配偶是否享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇？如何享受？
1.對(duì)參保職工未就業(yè)配偶中未參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的享受生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策。對(duì)其在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用起付線和報(bào)銷(xiāo)比例按照職工醫(yī)保普通住院執(zhí)行，支付限額為4000元；住院分娩產(chǎn)前檢查一次性補(bǔ)貼200元；計(jì)劃生育費(fèi)用按照參保人員標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行限額內(nèi)據(jù)實(shí)支付。上述生育醫(yī)療費(fèi)用由參保人員提供相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
2.對(duì)參保職工未就業(yè)配偶中已參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其未就業(yè)配偶按參保險(xiǎn)種享受相應(yīng)的生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。
八、哪些情況生育保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)?
1.參保人員在港澳臺(tái)及境外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用（住院分娩、產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育）不予報(bào)銷(xiāo)。
2.參保人員因生育（含計(jì)劃生育）發(fā)生的合并（或并發(fā)）疾�。ㄖ缸≡悍置洚�(dāng)次住院以外發(fā)生的）和異位妊娠住院治療的，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受生育醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)待遇政策，并納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人年度最高支付限額累計(jì)和超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
九. 生育津貼待遇如何享受和申領(lǐng)？
1.職工在生育醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生前由用人單位為其連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)10個(gè)月，并連續(xù)繳費(fèi)至職工產(chǎn)假期滿(mǎn)方可享受生育津貼待遇。未能連續(xù)繳費(fèi)的，由用人單位或個(gè)人自行負(fù)擔(dān)。
2.生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)，按照月平均工資除以30天數(shù)計(jì)算日均津貼，再乘以規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)為計(jì)發(fā)的生育津貼。生育津貼支付天數(shù)按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》和《遼寧省人口與計(jì)劃生育條例》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)確定。具體天數(shù)為：產(chǎn)假158天，難產(chǎn)增加15天，多胞胎每個(gè)胎兒增加15天；懷孕滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的產(chǎn)假42天；懷孕未滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的產(chǎn)假15天；男職工護(hù)理假15天。
3.用人單位在參保人員發(fā)生符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用后12個(gè)月內(nèi)，持相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。男職工護(hù)理假津貼參照上述規(guī)定執(zhí)行。退休人員和繳納公務(wù)員補(bǔ)助的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位參保人員不享受生育津貼待遇。
