關(guān)于呼和浩特市生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施有關(guān)事宜的通知
各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)、稅務(wù)局，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，各參保單位：
根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）和內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局等四部門(mén)《關(guān)于貫徹落實(shí)〈國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)〉的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕44號(hào)），為強(qiáng)化我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)能力，提升管理效率，降低運(yùn)行成本，保障生育醫(yī)療服務(wù)待遇，就生育保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩險(xiǎn)”）合并實(shí)施有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、參保登記和生育保險(xiǎn)費(fèi)征繳
（一） 參保登記
“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保登記同時(shí)辦理。
（二） 保險(xiǎn)費(fèi)征繳
1. “兩險(xiǎn)”合并實(shí)施后，統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例合并計(jì)算。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一征繳，生育保險(xiǎn)基金并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
2. 參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為6.7%，職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。
二、基金管理
“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施后，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目，嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度。充分利用醫(yī)保多種監(jiān)管手段，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
三、生育保險(xiǎn)待遇
（一）享受我市生育保險(xiǎn)待遇的職工，生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)需符合國(guó)家和自治區(qū)計(jì)劃生育政策。
（二）首次參加生育保險(xiǎn)的單位職工，設(shè)置一年的等待期，等待期內(nèi)不享受生育保險(xiǎn)待遇；
（三） 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員享受以下生育醫(yī)療待遇：
1. 產(chǎn)前檢查、人工流產(chǎn)、節(jié)育等門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌待遇政策。
3. 因病理性流產(chǎn)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額支付，限額支付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。
4. 順產(chǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額支付，限額支付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。
5. 難產(chǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額支付，限額支付標(biāo)準(zhǔn)為4000元。
（四） 生育津貼。繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員中非財(cái)政供養(yǎng)人員產(chǎn)假期間發(fā)給生育津貼，生育津貼的計(jì)發(fā)天數(shù)按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》執(zhí)行。生育津貼的計(jì)發(fā)基數(shù)為職工所在單位上年度職工月平均工資。生育津貼=（職工所在單位上年度職工月平均工資÷30天）×領(lǐng)取生育津貼天數(shù)。
1.妊娠滿(mǎn)7個(gè)月生產(chǎn)或早產(chǎn)的，按98天計(jì)發(fā)生育津貼。
2.難產(chǎn)的，在98天基礎(chǔ)上增加15天生育津貼；多胞胎生育的，每多生一個(gè)嬰兒，增加15天生育津貼。
3.妊娠滿(mǎn)4個(gè)月以上流產(chǎn)的，按42天計(jì)發(fā)生育津貼。
4.符合計(jì)劃生育政策的參保男職工，其配偶生育期間，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付10天護(hù)理假津貼。護(hù)理假津貼以職工所在單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)，護(hù)理假津貼=（職工所在單位上年度職工月平均工資÷30天）×10天。
四、醫(yī)療服務(wù)管理
“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施后，生育醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療服務(wù)管理范圍，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。參保人員引產(chǎn)住院、分娩住院醫(yī)療費(fèi)按病種實(shí)行限額付費(fèi)。參保人員產(chǎn)前檢查、人工流產(chǎn)、節(jié)育等門(mén)診醫(yī)療費(fèi)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工門(mén)診統(tǒng)籌待遇政策。
根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)及我市分級(jí)診療制度建設(shè)要求，參保人員生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則確定具有產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
跨統(tǒng)籌地區(qū)生育的參保人員，生育前應(yīng)在市或旗縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未備案發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼不予支付。
五、生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算
（一）參保人員產(chǎn)前門(mén)診檢查治療、住院引產(chǎn)和住院分娩，需持本人社會(huì)保障卡在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)。應(yīng)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)和住院統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬；應(yīng)由參保人員個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)算。
（二）市或旗縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算記賬支出的門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)和引產(chǎn)、分娩按病種限額付費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)。為建立激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)，低于限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，高于限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
（三）參保人員的生育津貼和經(jīng)批準(zhǔn)備案跨統(tǒng)籌地區(qū)生育的生育醫(yī)療費(fèi)由市醫(yī)或旗縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
六、信息管理
“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施后，充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)行參保登記、應(yīng)繳賬建立、基金征繳、劃賬、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、費(fèi)用結(jié)算及財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)等的一體化運(yùn)行。
