西寧市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施政策問答
一、合并實(shí)施后，如何參保？
用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。
二、合并實(shí)施后的繳費(fèi)費(fèi)率是多少？
階段性降費(fèi)期間，企業(yè)和經(jīng)費(fèi)自理的事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為本單位上年度職工工資總額的6.5%。機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來源主要由財(cái)政撥款及經(jīng)費(fèi)來源部分由財(cái)政支持的事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為本單位上年度職工工資總額的6.45%。單位職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，仍按2%的費(fèi)率繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
自2020年10月1日起，企業(yè)和經(jīng)費(fèi)自理的事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為本單位上年度職工工資總額的6.9%。機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來源主要由財(cái)政撥款及經(jīng)費(fèi)來源部分由財(cái)政支持的事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為本單位上年度職工工資總額的6.5%。
職工退休時(shí)，未達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定繳費(fèi)年限進(jìn)行一次性補(bǔ)繳的，不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的繳費(fèi)比例繳納，不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
三、合并實(shí)施后的生育保險(xiǎn)待遇有哪些？
合并實(shí)施后的生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。
生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。享受生育津貼的產(chǎn)假包括女職工生育享受產(chǎn)假和享受計(jì)劃生育休假。
四、合并實(shí)施后哪些費(fèi)用不屬于報(bào)銷范圍？
1.未按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)的；
2.違反計(jì)劃生育政策規(guī)定的；
3.不屬于青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的；
4.生育、終止妊娠或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
5.胚胎移植、人工助孕及所造成各類疾病的相關(guān)費(fèi)用；
6.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診、急救除外）；
7.按照國家和青海省有關(guān)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
五、合并實(shí)施后，生育醫(yī)療費(fèi)用如何支付？
生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，實(shí)行住院分娩、產(chǎn)前檢查等醫(yī)療費(fèi)用按病種、按定額等方式支付。支付標(biāo)準(zhǔn)包括參保人員住院期間發(fā)生的檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、接生費(fèi)、藥品費(fèi)及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)等所有醫(yī)療費(fèi)用。生育醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。
參保職工在本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，年度清算。
非急診、搶救的生育醫(yī)療費(fèi)用，未直接結(jié)算的不予報(bào)銷，正常申報(bào)生育津貼。發(fā)生的急診、搶救生育醫(yī)療費(fèi)用，需另提供急診單等方可報(bào)銷。
異地生育的生育醫(yī)療費(fèi)用，未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，以零星報(bào)付的方式支付。
靈活就業(yè)人員參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，并符合計(jì)劃生育政策規(guī)定生育及實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，其住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并辦理了退休手續(xù)的人員，并符合計(jì)劃生育政策規(guī)定生育及實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，其住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。
六、合并實(shí)施后，生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)如何？
（一）產(chǎn)前檢查、門診發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)的支付限額為：
1、產(chǎn)前檢查補(bǔ)助：懷孕7個(gè)月以下的產(chǎn)前檢查補(bǔ)助 500元；懷孕超過7個(gè)月的產(chǎn)前檢查補(bǔ)助增加300元。
2、門診人工流產(chǎn)術(shù)補(bǔ)助300元，門診藥物流產(chǎn)術(shù)補(bǔ)助400元。
3、門診宮內(nèi)放置（取出）節(jié)育器補(bǔ)助200元。
4、絕育術(shù)補(bǔ)助女職工1000元，男職工600元。
5、絕育術(shù)后行復(fù)通術(shù)補(bǔ)助3000元。
6、參保職工在門診進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)的同時(shí)放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的補(bǔ)助360元。
（二）住院分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)的支付限額為：
1、自然臨產(chǎn)陰道分娩（單胎順產(chǎn)接生）：三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為4000元、2800元、1200元。
2、剖宮產(chǎn)（子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)）：三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為7300元、6200元、3900元。
3、胎膜早破（足月）經(jīng)陰道分娩（單胎順產(chǎn)接生）：三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為4300元、2800元、1500元。
4、人工干預(yù)分娩：三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為4500元、3600元、2700元。
人工干預(yù)分娩包括：產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)、宮頸裂傷、會陰Ⅲ度及復(fù)雜裂傷縫合術(shù)、單胎臀圍牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)與外倒轉(zhuǎn)術(shù)、宮頸封閉、陰道壁血腫切開術(shù)。
5、住院流產(chǎn)：三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為1100元、1000元、900元。
6、住院引產(chǎn)：不分醫(yī)院等級均為1500元。
7、生育多胞胎的，每增加一胎在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加600元。
住院支付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，個(gè)人自付比例為15%。個(gè)人自付部分的生育醫(yī)療費(fèi)用，可從女職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金中支付。
七、合并實(shí)施后，生育并發(fā)疾病的醫(yī)療費(fèi)用如何支付？
生育并發(fā)疾病、生育或計(jì)劃生育同時(shí)伴有其他疾病的：按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)報(bào)銷政策執(zhí)行。
八、合并實(shí)施后，保胎發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何支付？
參保職工符合住院指征保胎的醫(yī)療費(fèi)用：按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。
九、合并實(shí)施后，男職工如何享受待遇？
參保男職工，其未就業(yè)配偶參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或以自由職業(yè)者身份參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以報(bào)付；未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及分娩方式支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予一次性補(bǔ)助。配偶生育后，由單位經(jīng)辦人攜帶零星報(bào)銷的相關(guān)資料到單位參保下登記的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)。配偶在本地生無需備案，到異地生需做異地生育申請。
十、什么是生育津貼？合并實(shí)施后女職工生育津貼如何計(jì)算？
生育津貼是參保女職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。機(jī)關(guān)和經(jīng)費(fèi)來源主要由財(cái)政撥款及經(jīng)費(fèi)來源部分由財(cái)政支持的事業(yè)單位女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。靈活就業(yè)人員和退休人員不享受生育津貼。
女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，按照生育職工生育當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，以每月30天計(jì)算，按日計(jì)發(fā)（即生育津貼=生育職工生育當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)÷30天×產(chǎn)（休）假天數(shù)）。
十一、女職工享受生育津貼的產(chǎn)（休）假有哪些？
女職工在下列產(chǎn)（休）假期間可以享受生育津貼：
(一)女職工正常生育的，產(chǎn)假為158天，難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天;多胞胎生育的，每多生育一胎，增加產(chǎn)假15天。
(二)懷孕4個(gè)月以內(nèi)流產(chǎn)的，產(chǎn)假15至30天，其中：3個(gè)月以下（12周及以下）的產(chǎn)假15天，3至4個(gè)月（12周以上至16周及以下）的產(chǎn)假30天;懷孕4個(gè)月以上7個(gè)月以下（16周以上至28周及以下）流產(chǎn)的，產(chǎn)假42天;懷孕7個(gè)月以上的（28周以上），產(chǎn)假90天（2019年3月21日起執(zhí)行）；流產(chǎn)同時(shí)實(shí)施節(jié)育手術(shù)的，在已規(guī)定產(chǎn)假基礎(chǔ)上增加15天。
（三）產(chǎn)后同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器，產(chǎn)假另加2天；產(chǎn)后同時(shí)結(jié)扎輸卵管，產(chǎn)假另加14天。
十二、女職工懷孕后發(fā)生自然流產(chǎn)或生育，能享受生育津貼嗎？
合并實(shí)施后，女職工懷孕自然流產(chǎn)或生育未發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用的，出具定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診斷證明，可按規(guī)定享受生育津貼。
十三、生育保險(xiǎn)待遇如何申領(lǐng)？
生育保險(xiǎn)待遇按以下步驟申領(lǐng)：
（一）備案:在職參保女職工妊娠后，符合生育政策的，在懷孕三個(gè)月后由單位經(jīng)辦人攜帶其政策內(nèi)生育登記資料原件、備案表（一式三份），報(bào)參保登記的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案登記；實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，在手術(shù)前由單位經(jīng)辦人攜帶備案表，報(bào)參保登記的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案登記；男職工未就業(yè)配偶享受一次性補(bǔ)助金的，在異地生育需做備案登記。備案后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)持職工本人社會保障卡即時(shí)結(jié)算，異地發(fā)生的尚未實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，在女職工生育后由參保單位經(jīng)辦人攜帶相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。
（二）申領(lǐng)生育津貼或生育醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷：
女職工生育后提供以下資料由參保單位申請生育津貼或零星報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用：
1、住院生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)，申請生育津貼時(shí)，應(yīng)提供病案首頁（或出院證、出院小結(jié)）、住院生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單的原件和復(fù)印件及政策內(nèi)生育登記資料復(fù)印件等；
2、實(shí)施門診計(jì)劃生育手術(shù)的，申請生育津貼時(shí)，應(yīng)提供門診疾病診斷書、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單的原件及復(fù)印件等；
3、自然流產(chǎn)和生育未發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診斷資料的原件和復(fù)印件；
4、符合零星報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定的，應(yīng)另提供生育醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票的原件和復(fù)印件，不提供生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單。
5、參保男職工未就業(yè)配偶享受一次性補(bǔ)助金的，應(yīng)提供符合零星報(bào)銷的相關(guān)資料。
6、急診、搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需提供急診單等。
申請或報(bào)銷時(shí)，由單位經(jīng)辦人攜帶上述資料，并填報(bào)待遇申報(bào)表（一式三份）到參保登記的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
十四、申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇有時(shí)限規(guī)定嗎？
女職工懷孕三個(gè)月后參保單位經(jīng)辦人應(yīng)攜帶相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案，實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)在手術(shù)前參保單位經(jīng)辦人應(yīng)攜帶備案表到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無誤后予以即時(shí)辦理。
女職工生育后，參保單位經(jīng)辦人應(yīng)及時(shí)按規(guī)定攜帶相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育津貼及發(fā)生的屬于零星報(bào)銷范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理職工生育待遇申領(lǐng)材料后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，審核無誤后，即時(shí)辦理待遇核定，遇特殊情況辦理時(shí)限可延長至15個(gè)工作日。
參保單位應(yīng)在職工生育、實(shí)施計(jì)劃生育后1年內(nèi)辦理完畢生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)相關(guān)手續(xù)，逾期不受理。
