據(jù)悉，江蘇省不斷加強(qiáng)生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理，完善生育保險(xiǎn)制度體系建設(shè)。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(江蘇省人民政府令第94號)等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，規(guī)范和統(tǒng)一生育保險(xiǎn)待遇的經(jīng)辦操作程序。下面是小編整理的相關(guān)內(nèi)容，希望對你有幫助，僅供參考。
待遇審核
1. 生育保險(xiǎn)待遇審核程序應(yīng)包括初審與復(fù)審。初審是根據(jù)審核規(guī)范核定支付金額，將申報(bào)資料移交復(fù)審;復(fù)審是對初審后的資料進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)支付金額，對不符合審核規(guī)范的生育醫(yī)療費(fèi)用退回初審，重新進(jìn)行審核。
2. 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可推行對生育醫(yī)療費(fèi)用的智能審核，按照生育保險(xiǎn)審核規(guī)范合理設(shè)置智能審核閾值，對聯(lián)網(wǎng)申報(bào)傳輸或墊付申報(bào)錄入的生育醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)自動(dòng)審核，并將未通過審核規(guī)則的疑似違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行人工審核。
3. 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資及其待遇的申報(bào)信息，按日核發(fā)生育津貼待遇。
4. 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保職工所在單位或失業(yè)女職工個(gè)人申報(bào)的信息，核發(fā)一次性營養(yǎng)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為設(shè)區(qū)的市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的2%。
待遇結(jié)付
1. 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，其中：
(1)聯(lián)網(wǎng)申報(bào)：協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)申報(bào)的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)待遇審核核定支付金額，生成《生育醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算表(協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
(2)墊付申報(bào)：享受待遇人員及其所在單位申報(bào)的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)待遇審核后核定支付金額，生成《生育醫(yī)療費(fèi)用審核支付表(參保人)》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照約定的支付方式直接支付給參保人。
2. 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保職工所在單位申報(bào)生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇、失業(yè)女職工申報(bào)的一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇，經(jīng)核定后確定支付金額，生成《生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇審核支付表》，并發(fā)放給用人單位，由其支付給參加生育保險(xiǎn)的職工;由于用人單位的原因，導(dǎo)致上述應(yīng)發(fā)放待遇無法正常發(fā)放的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以直接支付給職工本人。
待遇申報(bào)
1. 參保職工持社會(huì)保障卡在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生應(yīng)該由生育保險(xiǎn)基金支付的生育醫(yī)療費(fèi)用，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將就診明細(xì)及時(shí)傳輸至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并于每月月末生成《生育醫(yī)療費(fèi)用申請支付表(協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))》，《生育醫(yī)療費(fèi)用申請支付明細(xì)表(協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))》及時(shí)上傳至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“聯(lián)網(wǎng)申報(bào)”)審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月5日前將審核結(jié)果網(wǎng)上反饋給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2. 享受生育保險(xiǎn)待遇的人員因在異地就醫(yī)或其他原因未能進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)申報(bào)的生育醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由其本人先行墊付，并將原始票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、生育或計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)診斷證明、病歷首頁、出院記錄等相關(guān)申報(bào)資料妥善保存，由其本人或本人所在單位填報(bào)《生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表(待遇享受人)》，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)(以下簡稱“墊付申報(bào)”)。
3. 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息聯(lián)網(wǎng)在聯(lián)網(wǎng)申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，同時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送核定生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇所需的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，包括：產(chǎn)前檢查、住院分娩(含因生育引起的流產(chǎn)、引產(chǎn))或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)(含終止妊娠)時(shí)間、門診號和住院號、分娩方式、手術(shù)名稱、胎兒數(shù)量、合并其他手術(shù)名稱、出生醫(yī)學(xué)證明等信息。
4. 享受生育保險(xiǎn)待遇的人員墊付申報(bào)生育醫(yī)療費(fèi)用的，由參保職工所在單位申報(bào)生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇(失業(yè)女職工由本人申報(bào)一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇)，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)《生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇申請表》，并提供以下申報(bào)資料：
(1)診斷證明書原件及出院記錄;
(2)出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件;
(3)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件及資料。
