職工生育保險待遇審核表
女職工在懷孕16周后，凡享受人流、引產(chǎn)、產(chǎn)檢、生育等生育保險各項待遇時，由用人單位憑參保人的醫(yī)保卡到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行就醫(yī)手續(xù)確認及申報生育定點醫(yī)院。
說明:
1、職工本人生育出院7日內(nèi)向用人單位提出申請，用人單位30日內(nèi)持本表和備案表到醫(yī)保中心審核;
2、本表一式三份，市醫(yī)保中心、用人單位和職工各一份。
職工生育保險待遇審核表
用人單位名稱： 編號：
| 姓名 | 民族 | 出生年月 | |||||
| 身份證號 | 醫(yī)�？ㄌ� | 生育證件編號 | |||||
| 家庭住址 | 聯(lián)系電話 | ||||||
| 生育情況 | 懷孕日期 | 年 月 日 | 生育胎次 | 第一胎 第二胎 多胎 | |||
| 分娩或流產(chǎn) | 年 月 日 | 生育情況 | 流產(chǎn) 順產(chǎn) 難產(chǎn) 剖腹產(chǎn) | ||||
| 多胞胎數(shù) | 懷孕天數(shù) | 生育醫(yī)院 | |||||
| 生育醫(yī)療費 是 否 | 定額報銷 | 是否晚育 | 是 否 | ||||
| 當年平均繳費基數(shù) | 休假天數(shù) | 津貼總額 | 元 | ||||
| 休假起止時間 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕前工資 | |||||
| 職工意見 | 職工簽字： 年 月 日 | ||||||
| 用人單位意見 | （蓋章） 經(jīng)辦人： 負責人： 年 月 日 | ||||||
| 醫(yī)保中心審核意見 | （蓋章） 經(jīng)辦人： 負責人： 年 月 日 | ||||||
