申請(qǐng)人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、電話
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝蝗Q(chēng)、住所、電話
法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：姓名、職務(wù)
仲裁請(qǐng)求：(要有明確的請(qǐng)求和具體的數(shù)額)
事實(shí)和理由：(闡明請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)理由和法律依據(jù))
_________________________
_________________________
此 致
__勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：(簽名摁手印)
(申請(qǐng)人系用人單位的蓋公章)
年 月 日
