申請人：______________
地址：_______________
被申請人：_____________
地址：_______________
案由：_______________
仲裁請求：_____________
事實與理由：_________________________
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此致__________ 仲裁委員會
申訴人：(簽名)
XXXX年XX月XX日
附：
本申請書副本____份; 物證____件; 書證____件;
證人姓名：________________
工作單位：________________
住址：__________________
