昨天，記者從市發(fā)改委獲悉，近日市政府印發(fā)了《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》(以下簡稱《實(shí)施方案》)�！秾�(shí)施方案》提出五個方面二十項(xiàng)具體任務(wù)，公立醫(yī)院回歸公益性，方便就醫(yī)和降低就醫(yī)成本成為本次改革的主要內(nèi)容和任務(wù)�！秾�(shí)施方案》還提出，到2017年，本市公立醫(yī)院初步實(shí)現(xiàn)五大目標(biāo)，其中包括全面破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，探索患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑;初步構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。
公立醫(yī)院改革歷程
2010年
將門頭溝區(qū)醫(yī)院確定為本市第一家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院。
2012年
出臺《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》，在全國率先啟動大型公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。
2013—
市醫(yī)改辦聯(lián)合相關(guān)委辦局、試點(diǎn)醫(yī)院、專家團(tuán)隊成立聯(lián)合調(diào)查評估組，對公立醫(yī)院改革試點(diǎn)情況進(jìn)行了系統(tǒng)評估，形成“1+6”評估報告(“1”是總報告，“6”是管辦分開、醫(yī)藥分開、法人治理運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)保調(diào)節(jié)機(jī)制、財政價格補(bǔ)償機(jī)制、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式6個專題報告)。
2015—初
在對前期改革試點(diǎn)評估基礎(chǔ)上，結(jié)合國家《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)和新形勢、新要求，對公立醫(yī)院改革進(jìn)行了頂層設(shè)計，研究制定了本市公立醫(yī)院綜合改革三年行動計劃，明確了2015—2017年重點(diǎn)任務(wù)安排。近期出臺《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，改革進(jìn)入全面深化新階段。
□醫(yī)改
推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生信用體系建設(shè)
《實(shí)施方案》明確提出，政府對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理、監(jiān)督四項(xiàng)責(zé)任內(nèi)涵，推進(jìn)全行業(yè)、屬地化管理。同時，將探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，下放公立醫(yī)院在人事、分配、運(yùn)營等方面的自主權(quán)，促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性，提高運(yùn)營效率，推進(jìn)建立公立醫(yī)院治理新體制。
在績效考核和行業(yè)評價方面，制定以公益性為導(dǎo)向的行業(yè)評價標(biāo)準(zhǔn)，完善公立醫(yī)院績效考核體系，財政補(bǔ)償與績效考核掛鉤，促進(jìn)公立醫(yī)院提高服務(wù)效率。
同時，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能，加強(qiáng)醫(yī)院信息公開，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生信用體系建設(shè)，完善第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與考核評價機(jī)制。
探索醫(yī)院法人治理機(jī)制，通過多種形式探索建立法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制，加強(qiáng)對公立醫(yī)院收支預(yù)算管理，推進(jìn)公立醫(yī)院成本核算和成本控制。
取消藥品加成為價格調(diào)整騰空間
《實(shí)施方案》要求，取消藥品加成，實(shí)施陽光采購，為醫(yī)藥分開和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰出空間。
總結(jié)北京友誼醫(yī)院等5家醫(yī)院的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在全市公立醫(yī)院加快推進(jìn)醫(yī)藥分開。統(tǒng)籌考慮各級醫(yī)院特點(diǎn)，制定有利于實(shí)現(xiàn)分級診療的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價格政策，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)(即按照醫(yī)師職級確定患者在門診的診療費(fèi))納入醫(yī)保報銷范圍;實(shí)施醫(yī)藥產(chǎn)品陽光采購，改革支付方式，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，完善政府投入方式，切實(shí)降低醫(yī)藥價格;同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，逐步理順公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。探索患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。
《實(shí)施方案》明確，要降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，提高手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。
政府將加大財政資金投入力度，更多向傳染病、精神病等承擔(dān)公益性任務(wù)較重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以傾斜，強(qiáng)化財政補(bǔ)助與績效考核結(jié)果掛鉤，完善政府購買服務(wù)機(jī)制;同時，加強(qiáng)醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算和精細(xì)化管理，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)為輔的復(fù)合型付費(fèi)方式，在全市推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)方式改革。
，出臺全市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開實(shí)施方案，取消藥品加成(中藥飲片除外)，建立公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的運(yùn)行新機(jī)制。2017年，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重;以行政區(qū)為單位，力爭公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下;全市醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長得到有效控制。
構(gòu)建基層首診等分診模式
在醫(yī)療服務(wù)體系改革方面，主要目的就是提高資源整體利用效率。在制定區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置等相關(guān)規(guī)劃的同時，疏解中心城區(qū)醫(yī)療資源，提升市行政副中心的整體醫(yī)療服務(wù)能力;到2017年，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。
在京津冀協(xié)同發(fā)展背景下，建立京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的格局，引導(dǎo)在京醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過合作辦醫(yī)、�？茀f(xié)作、技術(shù)支持等形式，與津冀兩地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作;在醫(yī)療領(lǐng)域開展特許經(jīng)營、委托管理等政府與社會資本合作(PPP)試點(diǎn)，推進(jìn)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革。
在此次改革中，還提出北京將構(gòu)建區(qū)域人口健康信息平臺，建立標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案和病歷數(shù)據(jù)庫，推進(jìn)全市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互通互認(rèn)，推廣應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”，建立公立醫(yī)院改革數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺。
探索協(xié)議工資、項(xiàng)目工資
在人事制度改革方面，創(chuàng)新公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理方式，探索實(shí)行編制備案制和不納入編制管理。按照先試點(diǎn)、后推開的原則，探索實(shí)行工作人員額度管理。同步調(diào)整與編制管理相關(guān)的財政經(jīng)費(fèi)、養(yǎng)老保險、戶籍管理、出國交流、住房補(bǔ)貼等政策，推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員從“單位人”向“社會人”轉(zhuǎn)變。
落實(shí)公立醫(yī)院用人自主權(quán)，對醫(yī)院緊缺、高層次人才，可按規(guī)定經(jīng)醫(yī)院考察后予以招聘，公開招聘結(jié)果。實(shí)行聘用制和崗位管理，按需設(shè)崗、按崗聘用、合同管理、按崗定酬、同工同酬，建立能進(jìn)能出、能上能下的用人機(jī)制。根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研等不同崗位特點(diǎn)和需求，探索建立適合不同崗位特點(diǎn)的職稱評審體系。
，重點(diǎn)落實(shí)事業(yè)單位養(yǎng)老保險改革及工資調(diào)整政策，保障市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院養(yǎng)老保險改革順利實(shí)施;在試點(diǎn)醫(yī)院探索實(shí)行工作人員額度管理。2017年，強(qiáng)化政策銜接，推進(jìn)不同身份醫(yī)務(wù)人員相互流動;開展職稱制度改革試點(diǎn)。
薪酬制度改革方面，逐步建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會各行業(yè)相協(xié)調(diào)、體現(xiàn)醫(yī)療特點(diǎn)的公立醫(yī)院人事薪酬制度，完善公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員績效考核，完善相關(guān)政策并重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開收入差距。在工資總額下，對關(guān)鍵崗位、知名專家等可以采取協(xié)議工資、項(xiàng)目工資等靈活多樣的收入分配方式。健全薪酬分配約束機(jī)制，加強(qiáng)對公立醫(yī)院薪酬分配的監(jiān)督管理。
，制定北京市公立醫(yī)院績效考核與評價指標(biāo)體系，建立年中和年底綜合考評工作機(jī)制;在國家公立醫(yī)院薪酬制度改革框架下，制定市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院薪酬分配辦法，加強(qiáng)對公立醫(yī)院薪酬規(guī)范管理，嚴(yán)肅收入分配紀(jì)律;在市屬、區(qū)屬公立醫(yī)院開展醫(yī)院負(fù)責(zé)人年薪制試點(diǎn)，年薪由公共財政予以保障，與醫(yī)院收入水平脫鉤。2017年，逐步擴(kuò)大醫(yī)院負(fù)責(zé)人年薪制試點(diǎn)。
□試點(diǎn)
5家醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥分開
友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家醫(yī)院實(shí)施了醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)，成功實(shí)現(xiàn)了取消藥品加成、掛號費(fèi)和診療費(fèi)與實(shí)施了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)之間的“平移轉(zhuǎn)換”。參與改革的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和激勵機(jī)制得到優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值得到體現(xiàn)，醫(yī)生用藥行為更加合理。
醫(yī)�；饘�(shí)施總額預(yù)付
面對醫(yī)療費(fèi)用增長過快以及對醫(yī)保基金帶來的壓力，2011年在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等4家醫(yī)院開展醫(yī)�；鹂傤~預(yù)付試點(diǎn)，目前，總額預(yù)付已在本市二級以上醫(yī)院全部實(shí)行。實(shí)施總額預(yù)付后，醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本的動力增強(qiáng)，醫(yī)保基金過快增長的勢頭得到有效遏制。率先實(shí)行按疾病分組付費(fèi)(DRGs)。在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、北醫(yī)三院等6家醫(yī)院開展108個病組DRGs試點(diǎn)，建立了全國唯一可實(shí)施的診斷分組標(biāo)準(zhǔn)和付費(fèi)方法。
此外，門頭溝區(qū)醫(yī)院改革試點(diǎn)初見成效。門頭溝區(qū)醫(yī)院成立以該院為總醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員的區(qū)醫(yī)院集團(tuán)，逐步搭建起城區(qū)、社區(qū)、山區(qū)三位一體的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，帶動了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。創(chuàng)新三甲醫(yī)院帶二級醫(yī)院的合作機(jī)制。
□影響
分級診療后找專家看病更難嗎?
疑難病更容易掛到專家號
中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任教授王虎峰表示，當(dāng)前百姓看病就醫(yī)過多集中在大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患掛專家號難的問題。解決這個問題的治本之策，就是合理配置醫(yī)療資源，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，同時，建立分級診療體系，使醫(yī)療資源發(fā)揮最佳的效能。
城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù);城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者等。這個工作目標(biāo)不僅是分級診療的工作目標(biāo)，也是醫(yī)改工作的重要內(nèi)容。
“分級診療的目標(biāo)就是方便群眾看病就醫(yī)，為他們提供高質(zhì)量的便捷服務(wù)，不會造成找專家看病更難的問題。”王虎峰說，過去，由于缺乏分級診療，經(jīng)常出現(xiàn)患者有病亂投醫(yī)的情況，既影響了診治，又浪費(fèi)了醫(yī)療資源。在分級診療體系下，患者是否需要轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診到哪家醫(yī)院，找哪位專家合適，這些問題都會因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立起制度化的溝通機(jī)制迎刃而解，方便了患者就醫(yī)。
文件提出“構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制”，特別提出“嚴(yán)控醫(yī)院床位規(guī)模不合理擴(kuò)張，逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率”。這對做好上下級醫(yī)院之間的分工合作提出了很高的要求。
首先是疑難病癥能夠及時收治，目前大醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)特征不明顯，有相當(dāng)部分的普通病人在大醫(yī)院就診。因此，如何將應(yīng)該收的病人收下，應(yīng)轉(zhuǎn)下去的病人能夠轉(zhuǎn)下，這是第一個要解決的問題;其次是實(shí)現(xiàn)向下轉(zhuǎn)診。這是分級診療中的一個難點(diǎn)，也是重點(diǎn)。這個環(huán)節(jié)必須要打通，否則分級診療就無法運(yùn)轉(zhuǎn)起來。要做到這一點(diǎn)，就要研究制定適應(yīng)分級診療的診療標(biāo)準(zhǔn)，各地根據(jù)實(shí)際情況制定病種目錄，以病人的病情為依據(jù)，該上轉(zhuǎn)的上轉(zhuǎn)，該下轉(zhuǎn)的下轉(zhuǎn)，只有這樣分級診療制度建設(shè)抓住根本，才會產(chǎn)生積極效果。
醫(yī)院管理專家左立安表示，分級診療推行后，各級醫(yī)院所需要解決的病情不一樣，使患者就診人群得以“分流”，這種狀態(tài)下，不會造成專家號難掛的問題。 “相反，患有疑難病癥的患者更容易掛到專家號，甚至患者本人不需要掛號，主治醫(yī)生就會幫忙聯(lián)系知名專家進(jìn)行預(yù)約，這也與實(shí)行的知名專家團(tuán)隊模式相契合�！�
醫(yī)改后百姓看病成本能降低嗎?
處方合理用藥成本將大大減少
在醫(yī)保支付方式改革方面，文件提出要強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合付費(fèi)方式;探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi);完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例;將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點(diǎn)范圍。
在價格政策方面，文件提出合理制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)形成有效的激勵引導(dǎo);理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。王虎峰表示，這些配套政策應(yīng)瞄準(zhǔn)建設(shè)分級診療制度這個總目標(biāo)，協(xié)同配套，形成合力。改變過去無序就醫(yī)的舊機(jī)制，逐步建立科學(xué)配置和使用醫(yī)療資源，有序就醫(yī)的新機(jī)制，使醫(yī)改不斷深入，促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，讓患者在分級診療制度建設(shè)中獲得實(shí)惠。
在全市公立醫(yī)院加快推進(jìn)醫(yī)藥分開方面，醫(yī)院管理專家左立安表示，這意味著，困擾我國醫(yī)療行業(yè)多年的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，即將成為歷史。他說，我國現(xiàn)行醫(yī)療體系特點(diǎn)基本上是以藥養(yǎng)醫(yī)，在這個體系中，用藥成為了衡量診療工作最終價值的最大籌碼，這造就了我國醫(yī)院管理中有違醫(yī)療原則，丟失職業(yè)道德的行為屢屢上演，而醫(yī)藥分開這項(xiàng)制度的實(shí)施，很可能成為我國醫(yī)療改革的重要拐點(diǎn)。對于醫(yī)生而言，新制度有利于讓真正熱愛醫(yī)療工作的廣大醫(yī)生，不再糾結(jié)于用藥規(guī)范與用藥經(jīng)濟(jì)之間的矛盾，踏踏實(shí)實(shí)做業(yè)務(wù)，對于患者而言，醫(yī)生的處方合理了，用藥成本將大大減少，醫(yī)療傷害也會隨之減少。因此，這將是一個醫(yī)患雙贏的結(jié)局。
患者就醫(yī)流程是否方便?
分診實(shí)行到位將節(jié)約看病時間
醫(yī)院管理專家左立安表示，分診等舉措如果實(shí)行到位的話，將會大大縮短看病的流程，節(jié)約患者的看病時間。
三級醫(yī)院將主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù);城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者;縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù);基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。
“比如糖尿病、高血壓、冠心病等疾病在社區(qū)醫(yī)院就可以看，開展以上病種的分級診療試點(diǎn)后，將會減少三級醫(yī)院醫(yī)生的壓力，使他們有更多的時間和精力去解決疑難病癥的問題以及搞科學(xué)研究�！弊罅舱f。
□其他亮點(diǎn)
薪酬改革讓醫(yī)生無后顧之憂
對于醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的薪酬問題，《實(shí)施方案》提出，北京市將強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員績效考核，完善相關(guān)政策并重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜;在工資總額下，對關(guān)鍵崗位、知名專家等可以采取協(xié)議工資、項(xiàng)目工資等靈活多樣的收入分配方式。
左立安表示，現(xiàn)在的知名專家從表面上看工資是在一個穩(wěn)定的水平，實(shí)際上，因?yàn)橛谢疑杖�，所以真�?shí)收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于實(shí)際工資水平。采取協(xié)議工資、項(xiàng)目工資方式，可以讓醫(yī)生不再把精力放在跟看病無關(guān)的事情上，免除了醫(yī)生的后顧之憂，而且能讓醫(yī)生更有尊嚴(yán)更體面地生活，能夠促進(jìn)醫(yī)生水平的提高。
通州規(guī)劃建設(shè)大型綜合醫(yī)院
左立安表示，“目前北京市中心城區(qū)人口過度聚集，大醫(yī)院過度集中，醫(yī)院布局不合理，應(yīng)當(dāng)往郊區(qū)疏散。”左立安說，在通州區(qū)建設(shè)大型綜合醫(yī)院后，能夠緩解中心城區(qū)醫(yī)療資源的壓力，老百姓不用再跑那么遠(yuǎn)去看病，節(jié)約了時間成本，比如河北燕郊的老百姓看病，去通州會更方便，這也能讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源真正用到老百姓身上。
嚴(yán)格控制公立醫(yī)院增量，從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備，避免盲目擴(kuò)張。通過疏解中心城區(qū)醫(yī)療資源、政府投資新建、鼓勵社會力量參與等方式，在通州區(qū)規(guī)劃建設(shè)大型綜合醫(yī)院、高水平婦兒醫(yī)院和公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，提升市行政副中心的整體醫(yī)療服務(wù)能力。
