工廠安全生產(chǎn)事故的調(diào)查報(bào)告范文

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20xx年7月11日12時(shí)48分左右,在朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)黎各莊村原xx京運(yùn)鑄造廠舊禮堂裝修施工過(guò)程中發(fā)生一起坍塌事故,造成作業(yè)人員3人死亡,2人重傷。

事故發(fā)生后,市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市人力社保局、市總工會(huì),以及朝陽(yáng)區(qū)政府等有關(guān)部門(mén)和單位組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)市人民檢察院同步參與,對(duì)事故全面開(kāi)展調(diào)查處理,并經(jīng)市政府批復(fù)結(jié)案。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國(guó)發(fā)〔2010〕23號(hào))關(guān)于“事故查處結(jié)案后,要及時(shí)予以公告,接受社會(huì)監(jiān)督”的要求,現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)如下:

一、事故基本情況

原京運(yùn)鑄造廠禮堂建造于1988年,建造時(shí)無(wú)設(shè)計(jì)單位和設(shè)計(jì)圖紙。禮堂呈東西走向,為二層混合結(jié)構(gòu),長(zhǎng)43.2米、寬12米。一層、二層均設(shè)有鋼筋混凝土圈梁,二層樓板為混凝土預(yù)制空心樓板架設(shè)于人字形鋼結(jié)構(gòu)橫梁上。建筑屋架為人字形結(jié)構(gòu)。

20xx年9月20日,xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司(鄉(xiāng)屬集體企業(yè))代表鄉(xiāng)政府與xx朝東鑫旺鋼材銷(xiāo)售有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“朝東鑫旺公司”)簽定了關(guān)于改造金盞鄉(xiāng)黎各莊村原京運(yùn)鑄造廠場(chǎng)地,建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項(xiàng)目的租賃協(xié)議(《租賃合同》),租賃期限為20年。本篇文章來(lái)自資料管理下載。20xx年6月2日,朝東鑫旺公司作為工程實(shí)際施工單位,與任力國(guó)(社會(huì)人員)簽定《簡(jiǎn)裝合同》,由任力國(guó)實(shí)際承攬了禮堂的裝修工程。合同約定施工面積約600平方米,總價(jià)7萬(wàn)元。

20xx年6月中旬,任力國(guó)在朝東鑫旺公司未按法律要求辦理任何工程施工許可手續(xù)的情況下,組織人員對(duì)禮堂進(jìn)行裝修施工。事故發(fā)生前完成了對(duì)禮堂一、二層吊頂?shù)难b修,一層窗戶的更換,在一層窗戶上方加固了一道鋼筋混凝土橫梁。

20xx年7月11日12時(shí)48分左右,作業(yè)人員在對(duì)樓面實(shí)施找平作業(yè)時(shí),禮堂東側(cè)整體突然坍塌(坍塌部分長(zhǎng)約28.8米、寬約12米),將禮堂二層施工的5名工人埋壓。事故共造成3人死亡、2人受傷。

二、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

禮堂裝修時(shí)由于未進(jìn)行專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì),沒(méi)有對(duì)原有房屋結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)缺陷。施工時(shí)在二層澆筑80多噸混凝土增加了樓面載荷,導(dǎo)致一層鋼屋架約有1/6桿件應(yīng)力大于極限強(qiáng)度(370MPa),禮堂東側(cè)整體突然坍塌。

(二)間接原因

1.朝東鑫旺公司違規(guī)組織裝修施工。未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理事故建筑裝修許可手續(xù);施工前未進(jìn)行專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì),致使未能發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)存在的'缺陷;作為工程實(shí)際施工單位,未嚴(yán)格審查任力國(guó)使用的勞務(wù)單位資質(zhì),致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工程;在裝修工程實(shí)施過(guò)程中,未對(duì)工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管;施工前未按合同規(guī)定向xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報(bào)送裝修施工方案,擅自對(duì)租賃場(chǎng)地進(jìn)行裝修改造。

2. 施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。朝東鑫旺公司法定代表人未對(duì)事故房屋原有機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè),未嚴(yán)格審核《簡(jiǎn)裝合同》,未對(duì)裝修工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理,致使無(wú)任何施工工程資質(zhì)的個(gè)人承攬裝修工程;工程承包人在不掌握禮堂建筑結(jié)構(gòu)、建筑設(shè)計(jì)圖紙及房屋質(zhì)量狀況的情況下,未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員開(kāi)展裝修施工;未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),施工前未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全技術(shù)交底。

3.xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司對(duì)朝東鑫旺公司施工改造工程監(jiān)督不到位。對(duì)該公司在承租土地上擅自施工改造行為失管失查,未按照與朝東鑫旺公司簽定的《租賃合同》條款,對(duì)原京運(yùn)鑄造廠內(nèi)禮堂裝修工程進(jìn)行審核及監(jiān)督。

(三)事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析,根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,調(diào)查組認(rèn)定,該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任單位和責(zé)任人員處理情況

根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析,對(duì)事故涉及的相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員給予了相應(yīng)處理。具體處理情況如下:

(一)朝東鑫旺公司法定代表人田永生,未對(duì)原有房屋結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè),致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;在禮堂裝修工程開(kāi)工前未按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門(mén)申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證;未嚴(yán)格審查任力國(guó)使用的勞務(wù)單位資質(zhì),致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工程;在裝修工程實(shí)施過(guò)程中,未對(duì)工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,依法追究其刑事責(zé)任。

(二)禮堂裝修工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人任力國(guó),作為工程負(fù)責(zé)人,在沒(méi)有掌握禮堂建筑設(shè)計(jì)圖紙、裝修設(shè)計(jì)圖紙的情況下,未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員直接開(kāi)展裝修施工,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,依法追究其刑事責(zé)任。

(三)禮堂裝修工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人蔣伯君,作為施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人,在無(wú)裝修施工組織方案的情況下,未了解施工現(xiàn)場(chǎng)安全狀況,盲目組織現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員施工,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,依法追究其刑事責(zé)任。

(四)xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司總經(jīng)理張文,作為本單位主要負(fù)責(zé)人,對(duì)xx朝東鑫旺公司在承租的土地上建筑未經(jīng)許可進(jìn)行施工改造的行為失管失查,未按照雙方簽訂的《租賃合同》條款,對(duì)禮堂裝修工程施工進(jìn)行審核及監(jiān)督,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)督責(zé)任,依法給予其行政記過(guò)處分。

(五)朝東鑫旺公司在裝修工程開(kāi)工前未按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門(mén)申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證;未委托有資質(zhì)單位進(jìn)行裝修設(shè)計(jì)致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;未嚴(yán)格審查任力國(guó)使用的勞務(wù)單位資質(zhì),致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工程;未委派監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管;未按合同規(guī)定向xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報(bào)送裝修施工方案,擅自對(duì)租賃場(chǎng)地進(jìn)行改造,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,依法給予其22萬(wàn)元罰款的行政處罰。

四、建議和措施

該起事故給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來(lái)了巨大損失,社會(huì)負(fù)面影響嚴(yán)重,教訓(xùn)深刻。為防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組結(jié)合調(diào)查的情況,針對(duì)事故中暴露的問(wèn)題,提出了如下建議措施。

(一)朝東鑫旺公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任意識(shí),對(duì)老舊廠房改造及根據(jù)建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項(xiàng)目的租賃協(xié)議對(duì)今后可能涉及的其他新建、改建、擴(kuò)建工程,要嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家有關(guān)工程建設(shè)法律法規(guī)的要求,杜絕無(wú)許可手續(xù)、無(wú)正規(guī)設(shè)計(jì)、無(wú)施工方案、無(wú)正規(guī)施工隊(duì)伍、無(wú)監(jiān)理單位,違規(guī)施工的行為。

(二)xx市朝陽(yáng)區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司應(yīng)嚴(yán)格按照與企業(yè)簽訂的《土地租賃合同》及《安全責(zé)任書(shū)》相關(guān)條款要求,對(duì)企業(yè)在承租土地上的建設(shè)施工行為進(jìn)行審核與監(jiān)督,全力遏制違法建設(shè)、超資質(zhì)承攬工程、施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等現(xiàn)象的發(fā)生。

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(三)金盞鄉(xiāng)人民政府要對(duì)已批準(zhǔn)的《黎各莊鑄造廠改造項(xiàng)目可行性研究報(bào)告》重新審核,依法規(guī)范在物流園區(qū)建設(shè)過(guò)程中的建設(shè)行為。本篇文章來(lái)自資料管理下載。同時(shí),應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作,特別是要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)出租土地上建設(shè)行為的監(jiān)督管理,督促企業(yè)加強(qiáng)對(duì)屬地老舊工業(yè)建筑的安全評(píng)估和隱患排查,制定出有效措施,防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

(四)朝陽(yáng)區(qū)人民政府要認(rèn)真吸取今年以來(lái)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的事故教訓(xùn),舉一反三,結(jié)合本區(qū)實(shí)際,進(jìn)一步采取有力措施督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實(shí)屬地安全管理職責(zé),特別是規(guī)范集體建設(shè)用地上的出租、建設(shè)、經(jīng)營(yíng)等行為,全力杜絕各類(lèi)安全事故。

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