城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)肇慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(肇府辦〔2011〕34號(hào))及《肇慶市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好我市度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作的通知》(肇府辦〔2014〕73號(hào))文精神,從2012年起將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行并軌統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)保”)。居民醫(yī)保繳費(fèi)年度為每年的1月1日至12月31日,每年的10月至12月份為下一繳費(fèi)年度的繳費(fèi)期。居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每人每年70元,年度累計(jì)最高支付限額為25萬(wàn)元。

一、參保繳費(fèi)

(一)繳費(fèi)時(shí)間

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)期一般為每年的10月至12月,具體辦理時(shí)間見(jiàn)參保所屬地各縣(市、區(qū))社保局、村(居)委會(huì)公告。

(二)繳費(fèi)對(duì)象

1.本市城鎮(zhèn)戶(hù)籍的非從業(yè)居民;

2.本市農(nóng)村戶(hù)籍居民及被征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶(hù)籍但未就業(yè)的原農(nóng)村戶(hù)籍居民;

3.在本市就讀的大中專(zhuān)及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生

(三)繳費(fèi)方式

1.以戶(hù)為單位,到戶(hù)籍所在村(居)委會(huì)辦理。

2.新生兒中途繳費(fèi)。在非繳費(fèi)期,新生兒出生后即可憑出生證到父母戶(hù)籍所在鎮(zhèn)(街道)社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)所辦理參保登記手續(xù)。新生兒出生后3個(gè)月內(nèi)參保的,其參保前因病住院治療的費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付;出生后超過(guò)3個(gè)月參保的,參保前因病住院的費(fèi)用自理。

3.學(xué)生繳費(fèi)。從外地到我市就讀的大中專(zhuān)及技校新生,入學(xué)當(dāng)年按50%繳費(fèi)、補(bǔ)貼。大中專(zhuān)及技校學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年按50%繳費(fèi)、補(bǔ)貼,待遇可享受到當(dāng)年7月底。

4.除新生兒及上述情況學(xué)生繳費(fèi)外,當(dāng)年沒(méi)有按規(guī)定期限繳費(fèi)的,非繳費(fèi)期不能補(bǔ)繳。已繳費(fèi)或參保后死亡的,中途不作退費(fèi)。

5.城鄉(xiāng)居民只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn),不能同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn),中途轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的,必須同時(shí)終止另一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

二、醫(yī)療待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保累計(jì)最高支付限額為25萬(wàn)元,其中醫(yī);鹱罡咧Ц7萬(wàn)元,商業(yè)保險(xiǎn)公司最高支付18萬(wàn)元。

(一)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.參保人在已繳費(fèi)的年度內(nèi),在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,發(fā)生的符合廣東省統(tǒng)一規(guī)定(含醫(yī)療體制改革相關(guān)規(guī)定)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用,由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。

2.肇慶市市內(nèi)和市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及級(jí)別詳見(jiàn)有關(guān)人社部門(mén)公布的信息。

3.起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付,五保供養(yǎng)對(duì)象住院費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

4.參保人因符合計(jì)劃生育政策住院分娩所發(fā)生的費(fèi)用,順產(chǎn)的定額支付400元,剖腹產(chǎn)、多胞胎產(chǎn)的按住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

5.到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的(除急診搶救外),不列入我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院政策范圍內(nèi)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別

標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保支付限額7萬(wàn)元以下部分

保險(xiǎn)支付限額7-25萬(wàn)元部分

肇慶市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

肇慶市市外屬我市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

肇慶市市外屬當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

一級(jí)

起付

標(biāo)準(zhǔn)

200元

300元

300元

--

支付

比例

90%

85%

80%

90%

二級(jí)

起付

標(biāo)準(zhǔn)

500元

750元

750元

--

支付

比例

75%

70%

65%

90%

三級(jí)

起付

標(biāo)準(zhǔn)

800元

1200元

1200元

--

支付

比例

60%

55%

50%

90%

報(bào)銷(xiāo)額計(jì)算:實(shí)際報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用=(醫(yī)療總費(fèi)用-醫(yī)保目錄外自費(fèi)自付費(fèi)用- 起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用)×各級(jí)支付比例。

(二)特定病種門(mén)診待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.登記備案。到肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診診斷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),填寫(xiě)《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特定病種門(mén)診申請(qǐng)表》,帶身份證復(fù)印件、1寸彩照兩張和病歷檢查報(bào)告等有關(guān)資料,到戶(hù)籍所在地縣(市、區(qū))社保局居民醫(yī)保窗口辦理。

2.待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人在肇慶市范圍內(nèi)指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、結(jié)核病和精神病專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)或肇慶市外二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療我市規(guī)定的特定門(mén)診病種,發(fā)生符合《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目藥品目錄》和《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目診療項(xiàng)目目錄》范圍的特定門(mén)診項(xiàng)目相應(yīng)專(zhuān)科費(fèi)用,可按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

特定病種門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例和支付限額

序號(hào)

病 種

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)

支付比例

月支付

限額

備注

一級(jí)

二級(jí)

三級(jí)

1

惡性腫瘤

90%

75%

60%

年度不超過(guò)最高支付限額

2

慢性腎功能不全(尿毒癥期)

年度不超過(guò)最高支付限額

3

高血壓。期以上含期)

110

限藥費(fèi)

4

糖尿病

110

限藥費(fèi)

5

肝硬化(失代償期)

110

限藥費(fèi)

6

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

110

限藥費(fèi)

7

精神障礙性病癥

130

限藥費(fèi)

8

慢性心力衰竭(心功能級(jí)以上)

110

限藥費(fèi)

9

癲癇經(jīng)常性發(fā)作

110

限藥費(fèi)

10

腎病綜合癥(原發(fā)性)

110

限藥費(fèi)

11

再生障礙性貧血

3000

12

重型β地中海貧血

3000

13

組織器官移植后門(mén)診抗排異治療(含腎臟和肝臟)

4000

14

血友病

3000

15

艾滋病毒感染者或艾滋病患者治療

3000

16

肺結(jié)核(活動(dòng)期)

800

17

慢性骨髓纖維化

年度不超最高支付比例

支付說(shuō)明:患有多種特定病種門(mén)診病的參保病人,最多選擇其中3個(gè)病種享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療待遇。

(三)普通門(mén)診待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.在我市已按規(guī)定執(zhí)行一般診療費(fèi)政策的鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行普通門(mén)診治療,每次報(bào)銷(xiāo)一般診療費(fèi)7元,次數(shù)不限。

2.在我市鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和市疾控中心進(jìn)行二類(lèi)疫苗 [包括狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、B型流感嗜血桿菌疫苗(即HIB疫苗)、水痘疫苗、流感疫苗] 接種,疫苗費(fèi)用按30%報(bào)銷(xiāo)。

3. 在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診采用中醫(yī)藥非手術(shù)治療四肢骨折的,辦理備案審批后每例補(bǔ)償200元。

4.異地普通門(mén)診費(fèi)用不予支付。

(四)兒童大病待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.兒童大病保障人群為參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的0-14周歲(含14周歲)城鄉(xiāng)兒童。

2.保障的病種為急性白血病和先天性心臟病兩種,具體為以下6個(gè)病種:兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞性白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈狹窄。

3.實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院救治,且對(duì)不同年齡段以及不同病種各有對(duì)應(yīng)的就醫(yī)費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn),限額內(nèi)費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付70%,民政醫(yī)療救助基金補(bǔ)助20%,個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

4.就醫(yī)前需要到社保局先辦理兒童大病備案審批手續(xù), 詳情請(qǐng)咨詢(xún)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。


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