一. 心理咨詢師本著尊重、保護(hù)來(lái)訪者個(gè)人隱私的態(tài)度，對(duì)心理咨詢過(guò)程中的有關(guān)信息，包括個(gè)案記錄、測(cè)驗(yàn)資料、信件、錄音和其他資料，均屬專業(yè)信息，都將在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存。同時(shí)，心理咨詢師還必須嚴(yán)格遵守職業(yè)道德中保密原則的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)守咨詢個(gè)案的相關(guān)資料。
二. 上述保密資料，除來(lái)訪者的私人心理咨詢師外，任何人(包括其他心理咨詢師)均不得查閱。
三. 心理咨詢師只有在征得來(lái)訪者同意的情況下才能對(duì)咨詢過(guò)程進(jìn)行筆錄、錄音。來(lái)訪者有權(quán)拒絕心理咨詢師提出的筆錄、錄音請(qǐng)求。
四. 保密例外原則。在心理咨詢工作中，一旦發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者有危害自身或他人的情況，必須采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生(必要時(shí)應(yīng)通知有關(guān)部門(mén)或家屬)，或與其他心理咨詢師進(jìn)行磋商，但應(yīng)將有關(guān)保密信息的暴露程度限制在最低范圍之內(nèi)。
心理咨詢保密承諾書(shū)(2)
一、保密原則：
1、心理咨詢師本著尊重、保護(hù)來(lái)訪者個(gè)人隱私的態(tài)度，對(duì)心理咨詢過(guò)程中的有關(guān)信息，包括個(gè)案記錄、測(cè)驗(yàn)資料、信件、錄音和其他資料，均屬專業(yè)信息，都將在嚴(yán)格保密的情況下進(jìn)行保存。同時(shí)，心理咨詢師還必須嚴(yán)格遵守職業(yè)道德中保密原則的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)守咨詢個(gè)案的相關(guān)資料。咨詢時(shí)，來(lái)訪者有責(zé)任向咨詢師如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)資料;由于來(lái)訪者故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由來(lái)訪者自己負(fù)責(zé)。
2、上述保密資料，除來(lái)訪者的私人心理咨詢師外，任何人(包括其他心理咨詢師、班主任老師和科任老師)均不得查閱。如確因工作需要而進(jìn)行案例討論和督導(dǎo)，或采用案例進(jìn)行教學(xué)、科研、寫(xiě)作等，則會(huì)隱去那些可能會(huì)辨認(rèn)出您的有關(guān)信息。
3、心理咨詢師只有在征得來(lái)訪者同意的情況下才能對(duì)咨詢過(guò)程進(jìn)行筆錄、錄音。來(lái)訪者有權(quán)拒絕心理咨詢師提出的筆錄、錄音請(qǐng)求。
4、保密例外原則。在心理咨詢工作中，一旦發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者有危害自身或他人的情況，必須采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生(必要時(shí)應(yīng)通知班主任老師、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或家屬)，或與其他心理咨詢師進(jìn)行磋商，但應(yīng)將有關(guān)保密信息的暴露程度限制在最低范圍之內(nèi)。
二、咨詢時(shí)間及安排：
1、初步約定咨詢療程為 次;每次1小時(shí);每周安排 次
2、具體咨詢時(shí)間約定：每周 咨詢，具體時(shí)間:
三、咨詢簽字
| 次 數(shù) | 第一次 | 第二次 | 第三次 | 第四次 | 第五次 |
| 時(shí) 間 | |||||
| 來(lái)訪者簽字 |
