| 姓名 | 性別 | 年齡 | |||
| 班級(jí) | 申請(qǐng)?zhí)幏置Q(chēng) | ||||
| 留 校 察 看 處 分 原 因 | |||||
| 留 校 察 看 保 證 書(shū) | 本人保證留校察看期間，將嚴(yán)格要求自己，服從學(xué)校老師管理，遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，若今后再發(fā)生遲到、曠課等其他違紀(jì)現(xiàn)象，自愿接受學(xué)校作開(kāi)除學(xué)籍處理。 學(xué)生簽字： 年月日 | ||||
| 家 長(zhǎng) 意 見(jiàn) | 家長(zhǎng)簽字： 年月日 | ||||
| 班 主 任 意 見(jiàn) | 簽字（章）： 年月日 | ||||
| 學(xué) 生 處 審 核 意 見(jiàn) | 學(xué)生處簽字（章）： 年月日 | ||||
| 備 注 | |||||
